PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT AISYIYAH KUDUS
DENGAN
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN KUDUS
TENTANG
PERMINTAAN KOMPONEN DARAH

Nomor : _________________________________

Nomor : _________________________________

Pada hari ini . tanggal bulan . tahun

............................................., yang bertanda tangan dalam perjanjian ini antara pihak
pihak :
1. RUMAH SAKIT AISYIYAH KUDUS dalam hal ini diwakili oleh dr. H. Hilal Ariadi, M.
Kes selaku Direktur,bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
No 19/SK-PDA/A/IX/2015,yang berkedudukan dan berkantor Jl. HOS
Cokroaminoto 248, Mlati Norowito, Kudus-59319 untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN KUDUS yang berkedudukan di JL

Kudus-Purwodadi (Depan RS Mardi Rahayu),Jati Kulon,Jati Kudus Telp/Fax
(0291)0437078
dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr.Abdul Aziz Achyar, M.Kes
,dalam kedudukan selaku Ketua PMI Kabupaten Kudus,yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN
kudus ,selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan mengingat:
1. Undang Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( lembaran
Negara Repubik Indonesia tahun 2014 nomor : 244, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor : 5587),
2. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
tahun 2009 nomor : 144, tambahan Lembaran Negara Rupublik Indonesia nomor :
5063 ),
3. Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
tahun 2009 nomor : 153, tambahan Lembaran Negara nomor : 5072 ),
4. Undang Undang Nomor : 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2011 nomor : 18, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5197 ),
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 023/Birhub/1972 tentang Kegiatan PMI
Bidang Kesehatan,
6. Peraturan Menteri Keehatan RI nomor : 478/MenKes/X/1990 tentang Upaya
Kesehatan Bidang Transfusi Darah,
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal 27 September 2012 nomor 40 tahun 2012
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat,
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 83 tahun tahun 2014 tentang Unit
Transfusi Darah, Bank Darah RS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah,
9. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Palang Merah Indonesia,
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat menjalin kerja sama dibidang
Pelayanan Darah bagi pasien pasien yang dirawat di KLINIK PRATAMA MULTAZAM,
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah

manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk tujuan
komersial.
2. Penyediaan Darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan darah pendonor darah,
pencegahan penyakit menular, pengolahan darah, dan penyimpanan darah
pendonor darah.
3. Pelayanan Transfusi Darah adalah tindakan medis pemberian darah kepada pasien
untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan.
4. Pendonor darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau komponennya
kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan
atau masyarakat.
6. Unit Transfusi Darah PMI adalah sarana pelayanan kesehatan yang melaksanakan
kegiatan penyediaan darah untuk transfusi, untuk selanjutnya disebut Unit Donor
Darah PMI atau disingkat UDD PMI.
 Pasal 2
Tujuan
Pengaturan pelayanan darah bertujuan :
1. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, terjangkau dan
berkesinambungan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan darah;
3. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan atau
pemulihan kesehatan;
4. Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah.
5. Meningkatkan kerjasama antara PARA PIHAK.

Pasal 3
Kedudukan dan Fungsi
1. RS PIHAK PERTAMA merupakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang merupakan
pengguna pelayanan transfusi darah.
2. UDD PMI PIHAK KEDUA merupakan unit pelayanan kesehatan yang
melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi.
3. UDD PMI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berfungsi melayani permintaan
darah yang diperlukan bagi pasien yang dirawat di rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya untuk kepentingan transfusi darah.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama
a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak :
- Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan manajemen keuangan
pemberian pelayanan darah bagi pasien KLINIK PRATAMA MULTAZAM .
- Memperoleh laporan pelayanan dan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
- Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD PMI PIHAK KEDUA.
 - Menerima keluhan dari pasein dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan transfusi
darah.

b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :

- Melaksanakan verifikasi klaim pelayanan darah dan logistik yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
- Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
- Menyediakan fasilitas pelayanan darah bagi pasien KLIM.
- Membayarkan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah diberikan
PIHAK KEDUA sesuai dengan hasil verifikasi.

2. Pihak Kedua
a. PIHAK KEDUA mempunyai hak :
- Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah diberikan
kepada PIHAK PERTAMA.
- Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim.
- Memperoleh pembayaran terhadap klaim tagihan biaya pelayanan darah dari
PIHAK PERTAMA.
- Mengajukan saran / usul sehubungan penyelenggaraan pelayanan darah
bagi pasien KLINIK PRAAMA MULTAZAM .

b. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

- Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
permintaan UPTD PIHAK PERTAMA dan atau sesuai dengan kebutuhan
medis dan tanda pelayanan kesehatan yang berlaku.
- Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
- Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan darah kepada PIHAK
PERTAMA .
 Pasal 5
Tempat dan Tarip
1. Darah dapat diperoleh di Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia
Kabupaten Gunungkidul dengan menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah
atau Surat Permohonan Darah dari KLINIK PIHAK PERTAMA.
2. Besarnya Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) mengacu pada Biaya
Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) yang berlaku di Palang Merah Indonesia
(PMI).
3. Pasien dari Klinik PIHAK PERTAMA yang sudah sesuai prosedur dan ketentuan
tidak boleh dikenakan iur biaya oleh PIHAK KEDUA dengan alasan apapun dan
sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Masa Berlaku Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 2 ( Satu ) tahun mulai tanggal 2 Oktober 2017dan
berakhir tanggal 2 Oktober 2019.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini berakhir dengan :
a. Selesainya masa Perjanjian sesuai ayat (1) pasal ini.
b. Pengunduran diri salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak
lainnya sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
4. Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini,
pembaharuan Perjanjian Kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan
apabila Perjanjian Kerjasama yang baru belum dibuat sedangkan masa berlaku
sudah berakhir, maka ketentuan lama dalam Perjanjian Kerjasama ini masih
berlaku.
5. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal
penyelesaian kewajiban masing masing kepada pihak lainnya.

Pasal 7
Penagihan Klaim Pelayanan Darah dan Logistik
1. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh Direktur
Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Sleman atau yang
ditunjuk oleh Direktur Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia
Kabupaten Sleman dengan surat kuasa.
2. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA kepada Rumah PIHAK
PERTAMA dilaksanakan secara kolektif dan teratur setiap 1 ( satu ) bulan pada
minggu pertama bulan berikutnya atau hari lain sesuai dengan kesepakatan PARA
PIHAK jika pada minggu pertama tersebut tidak dapat dilaksanakan.
3. Klaim pelayanan darah yang diajukan mengacu pada jumlah permintaan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA pada bulan berjalan dan ditagihkan ke PIHAK
PERTAMA.
4. Penagihan yang dimaksud pada ayat (1) tersebut dilakukan dengan mengajukan
daftar yang memuat :
a. Nomor urut.
b. Nama Pasien
c. Tanggal Permintaan
d. No Kartu Jaminan
e. Nomor Rekam Medis
f. Jumlah permintaan
g. Jumlah Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ).
5. Daftar penagihan yang dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (5) dilampiri :
a. Lembar Surat Permintaan Komponen Darah dari dokter Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA atau Surat Permohonan Dropping Darah dari UPTD Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA.
b. Lembar Bukti Penyerahan Darah atau Berita Acara Dropping Darah yang telah
ditanda tangani oleh petugas UDD PMI Kabupaten Sleman dan petugas Rumah
Sakit PIHAK PERTAMA atau keluarga pasien yang dirawat di Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA, lengkap dengan nomor bukti kantong darah.

Pasal 8
Pembayaran
1. Pembayaran tagihan sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 7, oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan nilai hasil verifikasi yang telah
disetujui.
2. Pembayaran tagihan tersebut dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan cara
transfer ke rekening Melalui :
Bank : Bank Rakyat Indonesia ( BRI)
Cabang : Kudus
No. Rekening : 1280-01-000253509
Atas Nama : RS Aisyiyah Kudus

3. Pelunasan Tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sudah harus
dilaksanakan selambat lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tagihan diterima
PIHAK PERTAMA.
4. Apabila PIHAK PERTAMA oleh karena sesuatu hal tidak dapat melaksanakan
pembayaran yang ditentukan pada ayat (1) di atas, maka PIHAK PERTAMA wajib
memberikan uang muka minimal sebesar 50 % dari jumlah tagihan yang telah
 disetujui dan sisa tagihan akan dilunasi oleh PIHAK PERTAMA selambat
lambatnya 14 [empat belas] hari terhitung dari waktu pembayaran yang ditentukan
pada ayat (3).
5.

Pasal 9
Kelengkapan
1. Surat Permintaan Komponen Darah disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Bukti Penyerahan Darah disediakan oleh UDD PMI PIHAK KEDUA.

Pasal 10
Penyelesaian Perselisihan
1. Perbedaan pendapat yang mungkin timbul dalam melaksanakan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah oleh PARA PIHAK.
2. Apabila perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban PARA
PIHAK secara seimbang.

Pasal 11
Tata Kerja

Ayat 1
Perencanaan Pelayanan Transfusi Darah
a. Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan UDD PMI PIHAK KEDUA menyusun rencana
kebutuhan darah untuk kepentingan pelayanan darah.
b. Berdasarkan rencana kebutuhan darah sebagaiman dimaksud pada ayat (1),
disusun rencana tahunan kebutuhan darah PARA PIHAK.

Ayat 2
Pengerahan dan Pelestarian Pendonor Darah
PARA PIHAK berkewajiban secara bersama sama melaksanakan upaya pengerahan
dan pelestarian pendonor darah khususnya bagi pegawai atau karyawan yang bekerja
di PIHAK PERTAMA.

Ayat 3
Pengambilan dan Pelabelan Darah
a. Tindakan medis pengambilan darah hanya dilakukan di UDD PMI PIHAK KEDUA
dan atau tempat tertentu yang memenuhi persyaratan kesehatan dan harus
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang berwenang sesuai dengan standar oleh
pegawai atau karyawan PIHAK KEDUA.
b. Label pada setiap kantong darah pendonor harus sesuai dengan standar dan
memuat keterangan mengenai jenis dan golongan darah, nomor kantong darah,
hasil pemeriksaan uji saring, waktu pengambilan, tanggal kadaluarsa dan nama
UDD PMI.

Ayat 4

Serah Terima Darah

a. Serah Terima darah didahului dengan pengecekan darah oleh kedua belak pihak
meliputi jenis dan golongan darah, nomor kantong, hasil pemeriksaan uji serasi,
waktu pengambilan, tanggal kadaluwarsa dan nama UDD PMI
b. Untuk droping darah dibuktikan dengan berita acara yang ditanda tangani dan
dibawa oleh kedua belah pihak.
c. Setelah ada serah terima darah menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit

Ayat 5
Pencegahan Penyakit Menular
a. PIHAK KEDUA wajib melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan
penyakit paling sedikit meliputi penyakit HIV-AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C dan
Sifilis.
b. Pemeriksaan uji saring darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan
sesuai dengan standar yang diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan
Menteri.

Ayat 6
Penyimpanan dan Pemusnahan
a. PARA PIHAK wajib menyimpan darah pada fasilitas penyimpanan darah yang
memenuhi standar dan persyaratan teknis penyimpanan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
b. Persyaratan teknis penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
wadah atau tempat, suhu penyimpanan, lama penyimpanan dan atau persyaratan
lainnya yang menjamin mutu darah.
c. Darah yang tidak memenuhi persyaratan dan standar untuk digunakan dalam
transfusi darah wajib dimusnahkan sesuai dengan standar oleh PARA PIHAK.
d. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar dan persyaratan teknis penyimpanan
darah dan pemusnahan darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (3) diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.

Pasal 12
Evaluasi
Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 ( enam ) bulan sekali

Pasal 13
Keadaan Memaksa
a. PARA PIHAK dapat menunda kewajiban masing-masing bila terjadi hal hal diluar
kekuasaan manusia / keadaan memaksa. PARA PIHAK harus saling
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat lambatnya dalam
waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan memaksa disertai bukti
bukti yang layak adanya keadaan memaksa dan akibat akibatnya terhadap
pelaksanaan kewajiban masing-masing. Keterlambatan memberitahukan terjadinya
keadaan memaksa akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan
memaksa.
b. Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud butir (a) adalah bencana alam (gempa
bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan,
pemogokan yang jelas dinyatakan dalam keadaan memaksa.
c. Keadaan sebagaimana dimaksud ayat (b) harus ada hubungan sebab akibat secara
langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam
berita acara.

Pasal 14
Berakhirnya Perjanjian
a. Perjanjian ini berakhir apabila :
i. Jangka waktu berakhir.
ii. Salah satu pihak melakukan wanprestasi.
b. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana dimaksud butir (a) segala akibat yang
timbul akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 15
Perselisihan
a. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai
akibat pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan
secara musyawarah mufakat antara PARA PIHAK.
b. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud butir (a) maka PARA
PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan arbitrase.
c. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud butir (a) dan (b) PARA PIHAK
menjamin para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan
dalam perjanjian ini.

Pasal 16
Perubahan
a. Segala perubahan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam
suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani
PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
b. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian
tersendiri berdasar kesepakatan PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu
addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA
PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 17
Ketentuan Lain Lain
a. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari PARA PIHAK.
b. Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan
perjanjian ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada
PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut.

PIHAK PERTAMA
Kepada DIREKTUR RS AISYIYAH KUDUS
Alamat : Jl. HOS Cokroaminoto 248 Kudus.
Telepon : (081575529834) .No Telpon: (0291)437780
Faksimili : 0291434901
E-mail : Rsa_Kudus@yahoo.com

PIHAK KEDUA
Kepada KETUA PMI KABUPATEN KUDUS
Alamat : JL Kudus-Purwodadi (Depan RS Mardi Rahayu),Jati Kulon,Ja
Kudus
Nomor Telepon : (0291)0437078
Nomor Fax : (0291)0437078
c. Apabila salah satu pihak pindah ke alamat lain, maka pihak tersebut harus terlebih
dahulu memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 14 (empat
belas) hari sebelumnya
d. Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini, pemberlakuan atau perubahan
terhadap suatu undang undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia
merugikan secara material terhadap kewajiban kewajiban dari salah satu pihak
berdasarkan perjanjian ini, PARA PIHAK dengan itikad baik berunding dan
melakukan perubahan. Perubahan tersebut setelah ditandatangani sebagaimana
mestinya oleh PARA PIHAK maka merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini

Pasal 18
Penutup
Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli di atas kertas bermaterai cukup,
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan masing masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

RSU AISYIYAH KUDUS PALANG MERAH INDONESIA
Direktur Kabupaten KUDUS
Ketua,

dr.Hilal Ariadi M.Kes

dr.Abdul Aziz Achyar, M.Kes