NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
DENGAN UNIT TRANSFUSI DARAH KABUPATEN BANJAR
TENTANG
PENYEDIAAN DARAH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Nomor : ............/.........../II/UTD/2013
Nomor : ............/.........../II/BDRS/2013

Pada hari tanggal bulan Pebruari tahun dua ribu tiga belas telah ditandatangani
bersama perjanjian kerjasama ini oleh dan antara:

1. Nama : Dr. Hj. Endah Labaty Silapurna, MH.Kes

2. Jabatan : Kepala UTDC/D PMI Kabupaten Banjar

Dalam Jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UTDC/D PMI Kabupaten
Banjar, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Ikhwansyah, M.Kes

2. Jabatan : Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dalam Jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RSUD
Ratu Zalecha Martapura, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam hal penyediaan darah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses, keamanan dan

mutu pelayanan transfusi darah kepada masyarakat di Kabupaten Banjar;

2. Kerjasama ini dilaksanakan dengan prinsip saling menunjang kedua belah pihak;

3. Kerjasama ini tunduk dan patuh kepada ketentuan dan perundang-undangan

yang berlaku khususnya dibidang kesehatan.

Pasal 2
Objek Perjanjian

Objek dalam perjanjian kerjasama ini adalah penyediaan darah aman di Bank
Darah RSUD Ratu Zalecha Martapura selama 24 jam sebagai stok.
 Pasal 3
Hak

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji
saring infeksi Sifills, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS, dan jumlah sesuai
dengan prediksi kebutuhan darah di RSUD Ratu Zalecha Martapura dalam kurun
waktu tertentu;

2. PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa

kadaluarsa, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya;

3. PIHAK KEDUA berhak mencari darah dari UTD lain apabila PIHAK PERTAMA
tidak dapat memenuhi kebutuhan darah;

4. PIHAK PERTAMA berhak menerima biaya penggganti pengolahan darah sesuai

dengan jumlah darah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA;

5. PIHAK PERTAMA berhak menerima laporan rutin dan khusus dari PIHAK
KEDUA.
(Catatan : fleksibilitas mobilisasi darah dari BDRS-BDRS untuk kebutuhan
darurat dimungkinkan dengan UTD sebagai koordinator)

Pasal 4
Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan darah yang telah melalui

pemeriksaan uji saring infeksi Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS, dan
sesuai dengan prediksi kebutuhan pihak kedua pada kurun waktu tertentu;

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan darah di luar jumlah yang

disepakati pada keadaan darurat;

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan pembinaan dan pelatihan

bila diperlukan kepada PIHAK KEDUA;

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar biaya pengganti pengolahan

darah yang sudah diterima dari PIHAK PERTAMA;

5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan laporan kepada PIHAK

PERTAMA.

Pasal 5
Masa Berlaku

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun mulai ............. sampai
dengan ................dan dapat diperpanjang kembali dengan persetujuan bersama;

2. Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian kerjasama ini sebelum
berakhir masa perjanjian, maka terlebih dahulu pihak yang lain harus
memberitahukan secara tertulis kepada pihak sebaliknya dalam waktu 1 bulan
sebelum perjanjian kerjasama akan diakhiri.
 Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan atau perselisihan mengenai pelaksanaan isi perjanjian

kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara
musyawarah dan kekeluargaan;

2. Apabila terjadi perselisihan dan penyelesaian secara musyawarah tidak

mencapai hasil, maka Dinas Kesehatan Banjar berkewajiban membantu
penyelesaian.

Pasal 7
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur datam perjanjian ini akan
diatur dan akan dimuat dalam perjanjian tambahan (addendum) dengan
persetujuan kedua belah pihak dan merupakan perjanjian yang tak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini:

2. Apabila terjadi perubahan pada pimpinan salah satu atau kedua boleh pihak
maka perjanjian kerjasama akan tetap diberlakukan sampai masa perjanjian
berakhir;

3. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tiap-tiap
lembar perjanjian ini masing-masing pihak memberi paraf pada sudut kanan
bawah serta berlaku sah setetah ditanda-tangani oleh kedua belah pihak diatas
materai .

UNTUK DAN ATAS NAMA:

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Direktur RSUD Ratu Zalecha Kepala UTDC/D PMI Kab.Banjar

Ikhwansyah, M.Kes dr. Endah Labaty Silapurna, MH.Kes

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Ketua PMI Cabang Kab. Banjar

Kabupaten Banjar,

Drg. Yasna Khairina, MM H. Mawardi Abbas