PERJANJIAN KERJASAMA

UNIT TRANSFUSI DARAH PMI KABUPATEN WAY KANAN

DENGAN
RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
TENTANG
PELAYANAN DARAH BAGI PASIEN RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Nomor : 800/ /UTD/V.06-WK/IX/2019

Nomor : 39/PKS/RS-HK/IX/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Novi Ayu Putri
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Haji Kamino
Alamat : Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kecamatan Baradatu
Kabupaten Way Kanan
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Haji Kamino, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA (I)
Nama : dr.Melania Dessy Savitri
Jabatan : Kepala Unit Transfusi Darah
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan
Alamat : Jl. Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru Kecamatan Blambangan Umpu
Kabupaten Way Kanan
Bertindak untuk dan atas nama UTD RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II).
Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal pelayanan darah
pasien yang dirawat di Rumah Sakit Haji Kamino, dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA akan menunjuk pihak kedua menerima penunjukan dari pihak pertama
untuk melayani kebutuhan darah pasien yang dirawat di Rumah Sakit Haji Kamino.
PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani kebutuhan darah bagi pasien-pasien yang

dirawat di Rumah Sakit Haji Kamino
2. Darah pada pasal 2 ayat (1) diatas, adalah untuk melayani kebutuhan pasien-pasien yang
dirawat (rawat inap dan rawat jalan lanjutan) di Rumah Sakit Haji Kamino dengan tata cara
pelayanan mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Mempergunakan formulir permintaan darah yang diisi oleh dokter yang merawat dan
dilegalisir oleh tim pengendali (pada jam kerja) dengan melampirkan:
i. Formulir permintaan darah beserta sample 3 cc EDTA untuk crossmatch beserta
identitas pasien
ii. Fotokopy hasil laboratorium dan Golongan Darah pasien
b. Dalam formulir permintaan darah tersebut dicantumkan jumlah darah yang dibutuhkan
c. Pada waktu penyerahan darah kepada pasien dilakukan hal sebagai berikut :
i. Petugas / keluarga pasien menandatangani bukti penerimaan darah yang
dibutuhkan

1
 ii. Darah tersebut dibawa Petugas/Keluarga Pasien dan diserahkan kepada petugas /
dokter yang menerima ( menandatangi formulir permintaan darah )
iii. Darah yang tidak diambil dalam jangka waktu 2 (dua) hari dinyatakan batal dan
harus Jika membayar crossmatch sebesar Rp. 60.000.- (Enam Puluh Ribu Rupiah)
d. Untuk pasien Rumah Sakit Haji Kamino mengikuti biaya pengolahan darah sesuai
ketentuan undang-undang yang berlaku sebesar Rp. 360.000,-( Tiga Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah )
e. Jika sampel darah yang dibawa peserta habis untuk pemeriksaan, crossmatch atau
pemeriksaan lanjutan, maka pihak KEDUA (II) wajib meminta sampel darah kembali
pada petugas/ Keluarga pasien.
f. Pesarta yang meninta darah wajib membawa box yang sesuai standar Rumah Sakit Haji
Kamino
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada pasien

sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan yang tersedia di UTD RSUD Zainal
Abidin Pagaralam
2. Apabila terdapat ketidakjelasan atas timbulnya suatu biaya dalam tagihan PIHAK
KEDUA maka PIHAK KEDUA wajib memberikan penjelasan atau pengeluaran biaya
dimaksud kepada PIHAK PERTAMA baik dalam bentuk lisan maupun tertulis.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapat fasilitas pelayanan sesuai dengan kemampuan
dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya
pemakaian darah yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien seperti telah
disetujui bersama.
PASAL 5
PROSEDUR PEMBAYARAN
1. Atas pemberian pelayanan seperti tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA (II) berhak
mendapatkan pembayaran dari Petugas / Keluarga Pasien.
2. PIHAK PERTAMA (I) Berkewajiban untuk membayar pergantian biaya pemberian
darah kepada Petugas/Keluarga Pasien
3. PIHAK PERTAMA (I) mengajukan klaim/tagihan kepada BPJS setiap bulannya.
4. Biaya/tarif pelayanan Per Kantong Darah adalah sesuai dengan ketetapan undang-
undang yang berlaku yaitu Rp. 360.000,-(Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
5. Biaya / tarif gagal crossmatch per kantong darah adalah sebesar Rp. 60.000,- ( Enam
Puluh Ribu Rupiah )
PASAL 6
JANGKA WAKTU

PIHAK PERTAMA sepakat bahwa perjanjian kerja sama ini efektif berlaku untuk 1
(satu) tahun terhitung sejak tanggal 23 September 2019, dan jika dipandang perlu di
kemudian hari dalam masa perjanjian ini akan disempurnakan / diperbaharui sesuai dengan
ketentuan.
PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA

Dalam hal terjadi keadaan memaksa, maka PIHAK PERTAMA dapat dibebaskan dari
masing-masing kewajiban, denagn syarat bahwa keadaan memaksa tersebut harus dapat
dibuktikan apa yang memyebabkan keadaan tidak dapat dilaksanakannya suatu kewajiban

2
oleh masing-masing pihak, di mana bukti dinyatakan cukup dengan ditetapkan oleh suatu
penetapan pengadilan pada tingkat pertama.
PASAL 8
PENYELESAIAN PENYELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan isi perjanjian ini,maka PARA

PIHAK sepakat akan meyelesaikan secara musyaarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka
PARA PIHAK akan memilih domisili hokum yang tepat dan tidak berubah pada
Pengadilam Negri Way Kanan.
PASAL 9
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian kerjasama ini hanya
dapat dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK
2. Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan dibuat dalam suatu
Addendum yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian Kerja sama
ini.
PASAL 10
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini, Maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan dengan pihak dan secara musyawarah sesuai dengan peraturan
yang berlaku
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (Dua), Masin-masing dububuhi materai Rp.
6.000.-(Enam Ribu Rupiah) yang kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
mempunyai keuatan hokum yang sama
3. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani.

Way Kanan, 24 September 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA UNIT TRANSFUSI DARAH

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

dr. Novi Ayu Putri dr.Melania Dessy Savitri