PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
DENGAN
KOMUNITAS PERAWAT WOUND CARE PPNI
TENTANG
PROMOSI KESEHATAN

NOMOR PIHAK PERTAMA : 415.1/150/XI-2017/RSUD

NOMOR PIHAK KEDUA : 215/DPD.PPNI/MoU/S.2/K.S/XI/2017

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Batulicin pada hari Selasa tanggal Dua
Puluh Delapan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (2017), antara:

1. Nama : dr. Arman Jaya Rikki

NIP : 19750609 200604 1 017
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman
Noor
Alamat : Jl. H. M. Amin No.10 Rt.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit
Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor
Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA

2. Nama : Faisal Rahman, S.Kep, Ns, M.Kep

NIRA : 63100093914
Jabatan : Ketua DPD PPNI Kab. Tanah Bumbu
Alamat : Komp. Perum Bumi Datar Laga Blok T5 Desa Sarigadung Kec.
Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu 72211 Telp. 0518-3027720
Email : ppnikab.tanahbumbu@gmail.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Komunitas
Perawat Wound Care PPNI
Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan perjanjian kerjasama tentang
Promosi Kesehatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

1. Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor merupakan Badan Usaha
yang bergerak dalam bidang jasa pelayanan kesehatan yang membutuhkan Komunitas
Perawat Wound Care untuk kepulihan kesehatan bagi pasien.
2. Komunitas Perawat Wound Care PPNI merupakan komunitas yang bergerak dalam
bidang jasa pelayanan berbagai ilmu keperawatan dan bersedia merawat pasien Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor yang membutuhkan perawatan
lanjutan.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan bagi
pasien-pasien dengan luka yang memerlukan perawatan luka di rumah (home care).
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang ada
di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

Pihak Pertama :
1. Memberikan Promosi Kesehatan dan Pemeriksaan lanjutan yang dianggap mendukung
terhadap proses perawatan kepada Pihak Kedua.
2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien yang memerlukan perawatan khusus
untuk mengikuti pelayanan kesehatan ke Pihak Kedua.

Pihak Kedua :
Memberikan pelayanan perawatan luka lanjutan kepada pasien-pasien atas rekomendasi
dari Pihak Pertama.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak yanggal
ditanda tangani Surat Perjanjian ini dan akan berakhir otomatis 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Pihak Pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian ini dengan
memberitahukan tertulis kepada Pihak Kedua dalam 1 (satu) bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.

PASAL 5
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak
atau yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini
akan diatur dalam Perjanjian Tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan Surat Perjanjian Kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerja sama ini, kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua PPNI Kab. Tanah Bumbu Direktur
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

FAISAL RAHMAN, S.Kep, Ns, M.Kep dr. ARMAN JAYA RIKKI

NIRA. 63100093914 NIP. 19750609 200604 1 017
 NAMA-NAMA KOMUNITAS PERAWAT WOUND CARE PPNI KAB. TANAH BUMBU

No Nama Wilayah Kerja Nomor Telpon

Simpang Empat, Batulicin,
1. Faisal Rahman, S.Kep, Ns, M.Kep 0813-9242-8365
Karang Bintang
Simpang Empat, Batulicin,
2. Isman Santoso, S.Kep, Ns 0811-5022-62
Karang Bintang
Simpang Empat, Batulicin,
3. Wahidah, S.Kep, Ns 0811-5126-778
Karang Bintang
Simpang Empat, Batulicin,
4. Chaterina Mardiasih, S.Kep, Ns 0811-5022-63
Karang Bintang
Simpang Empat, Batulicin,
5. Hj. Dewi, S.Kep, Ns 0853-9067-6749
Karang Bintang
Simpang Empat, Batulicin,
6. Aunul Hadi, S.Kep, Ns 0812-5156-428
Karang Bintang
7. Zainal Abidin, A.Md.Kep Sungai Loban 0852-3420-0455

8. M. Aminanto, A.Md.Kep Sungai Loban 0811-5193-120

9. I Made Dinamiyasa, AMK Sungai Loban 0812-5574-5202

10. Vivi Handayani, A.Md.Kep Angsana 0813-5135-6400

11. Rina, S.Kep, Ns Angsana 0853-4844-4128

12. Ika Rahmawati, S.Kep, Ns Mantewe 0852-4830-1895

Ketua PPNI Kab. Tanah Bumbu

FAISAL RAHMAN, S.Kep, Ns, M.Kep

NIRA. 63100093914