CHECKLIST

PASIEN PULANG

Tanggal : Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai YA TIDAK
1. Umum
∙ Pasien dapat pulang sendiri ◻ ◻
∙ Keluarga diberitahu ◻ ◻
∙ Pihak asuransi diberitahu ◻ ◻
∙ Polisi diberitahu ◻ ◻
∙ Pasien/keluarga pasien dipersilakan ke administrasi ◻ ◻
∙ Gelang identitas pasien dilepas ◻ ◻
2. Nasehat untuk melanjutkan pengobatan
∙ Pasien/keluarga pasien diberitahu tentang pembelian/penggunaan alat-alat yang digunakan ◻ ◻
untuk perawatan di rumah, misalnya : pispot, produk perawatan luka dan produk
pemberian makanan enteral
∙ Dibantu untuk mengajari cara perawatan pasien di rumah ◻ ◻
∙ Konseling ASI ◻ ◻
3. Resep Obat
∙ Edukasi “7 Benar” disampaikan ◻ ◻
∙ Apakah obat-obatan yang diberikan cukup sampai kontrol? ◻ ◻
4. Pelayanan Luka
∙ Drain/ tube dilepas sebelum pulang ◻ ◻
∙ Jahitan dilepas ◻ ◻
∙ Ganti balut luka ◻ ◻
5. Melepas Infus/tube/kateter
∙ Infus dilepas ◻ ◻
∙ NGT Dilepas/ganti pada tanggal :……….. ◻ ◻
∙ Kateter urine dilepas/diganti pada tanggal : ………. ◻ ◻
6. Barang pribadi
∙ Barang milik pribadi/form pengembalian barang milik pribadi dikembalikan kepada ◻ ◻
pasien/keluarga
∙ Dokumen/hasil foto rontgen dari rumah sakit lain dikembalikan pada pasien/keluarga ◻ ◻
7. Dokumen
∙ Resume pasien pulang diberikan ◻ ◻
∙ Rujukan diberikan ◻ ◻
∙ Surat-surat medis penting diberikan ke pasien:
Buku KIA/Surat keterangan lahir, Nomer :…………………………………………. ◻ ◻
Hasil laboratorium/Radiologi/Lainnya………………………………………………. ◻ ◻
Surat Keterangan Sakit/Surat Kontrol/Lainnya……………………………………… ◻ ◻
Dokumen lainnya……………………………………………………………………. ◻ ◻
∙ Perintah khusus : ……………………………………………………………………. ◻ ◻
Pasien/wali Perawat

Nama&TandaTangan Nama&TandaTangan

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(046) Formulir Checklist Pasien Pulang