Pengertian

Pengisian formulir transfer intra rumah sakir adalah pelaksanaan pendokumentasian terhadap
proses perpindahan pasien dari satu unit layanan ke unit layanan lain, baik bersifat sementara
atau tetap di RS Harapan Bunda

Tujuan

Sebagai acuan terhadap penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengisian formulir

transfer pasien intra rumah sakit dengan benar.

Prosedur

1. Formulir transfer intra RS diisi oleh perawat pengirim dan perawat penerima transfer di
masing masing unit layanan.
2. Formulir transfer intra RS diisi segera sebelum dilakukannya transfer pasien.
3. Perawat pengirim mengisi identitas pasien (No. RM, nama pasien, jenis kelamin, tanggal
lahir).
4. Tulis tanggal masuk pasien ke unit layanannya, tanggal pindah dan jam, ruang asal dan
ruang tujuan transfer dikolom yang disediakan.
5. Tulis diagnosa utama dan diagnosa sekunder yang terbaru dari status rekam medis pasien
sesuai dengan catatan dokter dikolom yang disediakan.
6. Tulis nama lengkap dan gelar dokter penanggung jawab layanan pasien dikolom yang
disediakan.
7. Tulis menuliskan keadaan pasien saat pindah yaitu tanda vital dan status nyeri dikolom
yang disediakan.
8. Jika ditemukan kewaspadaan terhadap transmisi infeksi dan atau memerlukan perawatan
isolasi, perawat pengirim memberi check list di kolom yang disediakan.
9. Beri check list dikolom yang disediakan jika ada peralatan medis yang menyertai pasien
saat pindah.
10. Tulis hal hal yang menjadi perhatian pada pasien tersebut seperti alergi dan resistensi
terhadap antibiotik dan memberi check list dikolom yang disediakan.
11. Beri check list dikolom alasan pemindahan pasien sesuai dengan indikasi pemindahan
pasien.
12. Beri check list dikolom metode pemindahan pasien sesuai alat yang digunakan untuk
memindahkan pasien dari satu unit ke unit layanan lain.
13. Pasien atau keluarga perlu mendapatkan informasi tentang alasan pemindahan pasien
dari dokter atau perawat dan memberi persetujuan. Beri check list dikolom yang tersedia
jika dilakukan atau tidak tindakan tersebut. Jika pemberi persetujuan adalah keluarga
pasien maka ditulis nama dan hubungan pemberi persetujuan dikolom yang tersedia.
14. Beri check list dikolom status fungsional pasien sesuai dengan kebutuhan pasien akan
bantuan.
15. Tulis temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang signifikan dari rekam medis pasien
dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dikolom yang tersedia.
16. Tulis terapi yang didapat pasien saat pindah yaitu nama obat, jumlah, dosis, frekuensi
dan cara pemberian ditable yang tersedia.
17. Tulis interventi atau tindakan medis yang sudah dilakukan pada pasien sebelumnya
dikolom yang tersedia.
18. Tulis diet pasien jika pindah ke runag rawat dikolom yang tersedia.
19. Pada saat pasien sampai diruang tujuan transfer, perawat penerima transfer memeriksa
keadaan pasien dan menuliskan waktu tiba pasien, kondisi pasien saat tiba, keadaan
umum dan tanda vital saat diterima. Perawat pengirim dan penerima menuliskan nama
lengkap dana tanda tangan saat serah terima pasien.
20. Jika pasien ditransfer kembali ke ruang pengiriman dikarenakan perpindahan pasien
sementara untuk tindakan atau prosedur tertentu, maka petugas pengirim, penerima
kembali menuliskan waktu pasien kembali keruangan dan keadaan umum pasien serta
tanda tangan perawat tersebut dikolom yang tersedia.
21. Formulir dimasukan dalam rekam medis pasien.

Unit terkait

1. IGD
2. ICU
3. Ruang Rawat Inap
4. OKA