PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA 1 BAB APK

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

N STANDAR/ELEMEN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET
O PENILAIAN (EP) ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1 APK.1 (EP.4) Lengkapi SPO skrining Melengkapi SPO Skrining 1. Merevisi SPO Skrining Adanya SPO Skrining Minggu ke-3 Ka IGD Melibatkan :
Ada suatu proses untuk yang belum lengkap pada kolom kebijakan 2. Sosialisasi SPO Revisi sesuai standar Nov 2015 s/d PJ APK &
melengkapi hasil tes pada kolom 3. Monitoring & Evaluasi Feb 2016 Yanmed
diagnostik dan tanggung kebijakannya pelaksanaan SPO
jawab untuk menetapkan
apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau
di rujuk
2 APK.1 (EP.6) Agar bukti Melengkapi bukti 1. Sosialisasi EP.6 EP.6 Minggu ke2-4 Ka IGD Melibatkan :
Pasien tidak dirawat, implementasinya implementasi 2. Monitoring &Evaluasi diimplementasikan Feb 2016 seluruh staf
dipindahkan atau dirujuk dilengkapi implemenasi EP.6 dengan lengkap di IGD
sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia.
3 APK.1.1(EP.2) Perbaiki SPO Admisi Melengkapi SPO Admisi 1. Merevisi SPO admisi dan Adanya SPO Admisi Minggu ke-3 Ka Rekam Medis Melibatkan :
Proses admisi pasien rawat termasuk form general (pendaftaran) dan General Form general consent dan Form General Nov 2015 s/d petugas
inap distandardisir. (lihat consent standar Consent sesuai standar 2. Sosialisasi SPO & form Consent sesuai Feb 2016 pendaftaran
juga TKP.6.1, EP.3) general consent Revisi standar
3. Monitoring &Evaluasi
APK.1.1(EP.6) Agar SPO admisi pelaksanaan SPO
Kebijakan dan prosedur dilengkapi
tertulis mendukung proses
penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan
4 APK.1.1(EP.4) Lengkapi SPO menahan Melengkapi SPO menahan 1. Merevisi SPO menahan Adanya SPO menahan Minggu ke-3 Ka IGD Melibatkan:
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi pasien untuk observasi pasien untuk observasi pasien untuk Nov 2015 s/d PJ APK &
pasien untuk observasi 2. Sosialisasi SPO Revisi observasi sesuai Feb 2016 Yanmed
3. Monitoring &Evaluasi standar
pelaksanaan SPO
5 APK.1.1(EP.5) Perbaiki SPO menahan Melengkapi SPO penanganan 1. Merevisi SPO Adanya SPO Minggu ke-3 Ka IGD Melibatkan :
Ada proses penanganan pasien karena tempat pasien karena TT penuh penanganan pasien penanganan pasien Nov 2015 s/d PJ APK &
pasien bila tidak tersedia tidur penuh karena TT penuh karena TT penuh Feb 2016 Yanmed
tempat tidur pada unit yang 2. Sosialisasi SPO Revisi sesuai standar
dituju maupun diseluruh 3. Monitoring &Evaluasi
rumah sakit pelaksanaan SPO
6 APK.1.1.1(EP.2) Bukti pelatihan dan Melengkapi bukti pelatihan 1. Mapping staf yang Semua staf IGD sudah Minggu ke-3 Kasubag Melibatkan :
Staf dilatih menggunakan pelaksanaan pelatihan triase semua staf mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan Nov 2016 s/d Kepegawaian & Ka IGD dan
kriteria ini (triase) agar mencakup semua triase dan triase yang dibuktikan Feb 2016 DIKLAT Instlasi
staf IGD mengumpulkan dengan adanya DIKLAT
sertifikatnya sertifikat
2. Membuat Program
pelatihan triase bagi staf
yang belum
7 APK.1.1.3(EP.3) Dokumentasi informasi Melengkapi SPO dan 1. Merevisi SPO penundaan Adanya SPO & Minggu ke-3 Yanmed Melibatkan
Informasi di dokumentasikan yang diberikan karena dokumentasi penundaan pelayanan diagnosis dan dokumentasi Nov 2015 s/d Ka IGD, Ka
di dalam rekam medis penundaan pelayanan pelayanan diagnosis dan pengobatan penundaan pelayanan Feb 2016 Instalasi
agar dilengkapi pengobatan 2. Sosialisasi SPO dan Form diagnosis dan RAJAL, Ka
3. Monitoring &Evaluasi pengobatan pasien di Instalasi
APK.1.1.3(EP.4) SPO penundaan pelaksanaan dan rekam medis yang RANAP, Ka
Kebijakan dan prosedur pelayanan/pengobatan dokumentasi di rekam lengkap dan sesuai Instalasi
tertulis mendukung dilengkapi pada kolom medis standar Penunjang
pelaksanaan secara kebijakannya dan PJ APK
konsisten
8 APK.1.2(EP.2) Agar pelayanan yang Melengkapi Informasi 1. Merevisi Form admisi Adanya Form admisi Minggu ke2-4 Rekam Medis Melibatkan :
Penjelasan meliputi ditawarkan dijelaskan tentang pelayanan yang rawat inap ranap yang berisi i Feb 2016 petugas
informasi tentang pelayanan kepada ditawarkan secara rinci pada 2. Sosialisasi Form Informasi tentang pendaftaran
yang ditawarkan ( lihat juga pasien/keluarganya admisi rawat inap 3. Monitoring &Evaluasi pelayanan yang dan
MKI.2, EP 1 dan 2 ). pelaksanaan pengisian ditawarkan secara Customer
Form rinci, hasil pelayanan Service
APK.1.2(EP.3) Agar pelayanan yang Melengkapi Informasi yang diharapkan
Penjelasan meliputi diharapkan dijelaskan tentang hasil pelayanan yang secara spesifik dan
informasi tentang hasil kepada diharapkan secara spesifik perkiraan biaya dari
pelayanan yang diharapkan pasien/keluarganya pada admisi rawat inap pelayanan tersebut

APK.1.2(EP.5) Laksanakan penjelasan Melengkapi Informasi

Penjelasan cukup bagi pasien dengan lengkap kepada tentang perkiraan biaya dari
dan keluarganya untuk pasien dan keluarganya pelayanan tersebut
 membuat keputusan yang sehingga dapat
benar (lihat juga AP.4.1, EP3) membuat keputusan
yang benar

9 APK.1.3(EP.1) Lengkapi Panduan Melengkapi panduan 1. Merevisi Kebijakan dan Adanya kebijakan dan Minggu ke-3 Yanmed Melibatkan :
Pimpinan dan staf rumah identifikasi hambatan identifikasi hambatan yang panduan identifikasi panduan identifikasi Nov 2015 s/d Ka IGD,
sakit mengidentifikasi yang dibuat dengan ada dipopulasi pasiennya hambatan yang ada hambatan yang ada Feb 2016 Petugas
hambatan yang ada lengkap dipopulasi pasiennya dipopulasi pasiennya pendaftaran,
dipopulasi pasiennya. 2. Sosialisasi kebijakan dan secara lengkap Customer
panduan service dan PJ
APK
10 APK.1.4(EP.4) Lengkapi bukti pelatihan Melengkapi bukti pelatihan 1. Mapping staf yang Semua staf sudah Minggu ke2-4 Kasubag Melibatkan :
Staf dilatih untuk dan pelaksanaan triase semua staf mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan Feb 2016 Kepegawaian & Ka IGD,
melaksanakan criteria triase pelatihan triase yang triase dan triase yang dibuktikan DIKLAT Instlasi
mencakup semua staf mengumpulkan dengan adanya DIKLAT dan
sertifikatnya sertifikat Kabid
2. Membuat Program Program
pelatihan triase bagi staf
yang belum
11 APK.1.4(EP.5) Bukti pengecekan Melengkapi Bukti Cheklist 1. Merevisi Cheklist kriteria Adanya cheklist Minggu ke2-4 Ka ICU Melibatkan :
Rekam medis pasien yang bahwa pasien masuk ke pasien sesuai kriteria pasien pasien masuk dan keluar kriteria pasien masuk Feb 2016 Ka IGD, Ka
diterima masuk ke unit yang ICU sesuai kriteria masuk ruangan intensif ruangan Intensif dan keluar ruangan Instalasi
menyediakan pelayanan masuk agar dilengkapi 2. Sosialisasi Intensif yang terisi RANAP, Ka
spesialistis atau intensif 3. Monitoring &Evaluasi secara lengkap IBS
berisi bukti-bukti yang pelaksanaan
memenuhi kriteria yang
tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan

APK.1.4(EP.6) Lengkapi bukti Melengkapi Bukti Cheklist

Rekam medis pasien yang pengecekan sesuai pasien sesuai criteria pasien
dipindahkan atau keluar dari kriteria keluar keluar ruangan intensif
unit yang menyediakan pelayanan intensif
pelayanan intensif /
spesialistik berisi bukti-bukti
bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk
berada di unit tersebut
12 APK.2.1(EP.4) Agar DPJP melengkapi Melengkapi rencana 1. Sosialisasi Form rencana Rencana pelayanan Minggu ke-3 Yanmed Melibatkan :
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pelayanan pasien dalam pelayanan pasien dalam pasien pada rekam Nov 2016 s/d Komite
rencana pelayanan pasien dalam rekam medis rekam medis rekam medis medis diisi lengkap Feb 2016 Medik dan
didalam status pasien 2. Monitoring &Evaluasi oleh DPJP Kepala
pelaksanaan pengisian Ruangan
Form
13 APK.3(EP.3) Agar semua pasien Mengisi Discharge Planning 1. Sosialisasi Form Discharge Planning Minggu ke-3 Yanmed Melibatkan :
Apabila diperlukan, dilakukan pengisian pasien di rekam medis Discharge Planning pasien pada rekam Nov 2016 s/d Komite
perencanaan untuk merujuk discharge planning pasien dalam rekam medis diisi secara Feb 2016 Medik, Ka
dan memulangkan pasien secara konsisten di medis lengkap IGD, Ka
dapat diproses lebih awal rekam medis 2. Monitoring &Evaluasi Instalasi
dan apabila perlu mengikut pelaksanaan pengisian RAJAL, Ka
sertakan keluarga (lihat juga Form Instalasi
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan RANAP dan
HPK.2, EP 1). Kepala
Ruangan
14 APK.3(EP.5) Perbaiki SPO pasien Melengkapi SPO Pasien 1. Merevisi SPO Adanya SPO Pasien Minggu ke-3 Kasi Yanmed Melibatkan :
Kebijakan rumah sakit dapat meninggalkan RS meninggalkan RS untuk cuti penundaan pelayanan meninggalkan RS Nov 2016 s/d Rawat Inap Komite
mengatur proses pasien termasuk izin cuti diagnosis dan untuk cuti sesuai Feb 2016 Medik, Ka
yang diperbolehkan pengobatan standar Instalasi
meninggalkan rumah sakit, 2. Sosialisasi SPO dan Form RANAP dan
sementara dalam proses 3. Monitoring &Evaluasi Kepala
rencana pengobatan dengan pelaksanaan dan Ruangan
izin yang disetujui untuk dokumentasi dalam
waktu tertentu rekam medis
15 APK.3.2 (EP.2) Semua resume medis Mengisi instruksi tindak 1. Sosialisasi resume Instruksi tindak lanjut Minggu ke-3 Kasi Yanmed Melibatkan :
Resume berisi pula instruksi agar dilengkapi dengan lanjut dalam rekam medis khususnya instruksi dilengkapai waktu dan Nov 2016 s/d Rawat Inap Komite
untuk tindak lanjut instruksi tindak lanjut pasien termasuk waktu dan tindak lanjut dalam tempat control, Feb 2016 Medik, Ka
termasuk waktu dan tempat control, informasi rekam medis pasien informasi bila pasien Instalasi
tempat kontrolnya bila pasien membutuhkan 2. Monitoring &Evaluasi membutuhkan RANAP dan
pelayanan yang mendesak pelaksanaan dan pelayanan yang Kepala
APK.3.2.1 (EP.6) Semua resume medis serta informasi kebutuhan dokumentasi dalam mendesak serta Ruangan
Resume pasien pulang berisi agar dilengkapi dengan pelayanan berkaitan dengan rekam medis informasi kebutuhan
instruksi untuk tindak instruksi tindak lanjut perubahan kondisi pasien pelayanan berkaitan
lanjut/control termasuk waktu dan dengan perubahan
tempat kontrolnya kondisi pasien terisi
pada seluruh rekam
medis pasien
 APK.3.4 (EP.2)
Instruksi mencakup kapan
kembali untuk pelayanan
tindak lanjut
APK.3.4 (EP.3)
Instruksi mencakup kapan
mendapatkan pelayanan
yang mendesak
APK.3.4 (EP.4)
Keluarga diberikan instruksi
untuk pelayanan bila
diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien
16 APK.3.3 (EP.1)
Rumah sakit
mengidentifikasi pelayanan
lanjutan pasien yang mana
dalam resume yang pertama
dilaksanakan.
17 APK.3.3 (EP.2)
Rumah sakit
mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga
kelangsungannya dan siapa
yang menjaga
Agar pada resume medis
didokumentasikan
penjelasan kapan pasien
control kembali
Agar diberikan informasi
instruksi tindak lanjut
bila pasien
membutuhkan
pelayanan yang
mendesak
Agar pada intruksi
tindak lanjut dilengkapi
dengan kebutuhan
pelayanan yang
berkaitan dengan
perubahan kondisi
pasien
Agar identifikasi Melengkapi identifikasi 1. Sosialisasi identifikasi Adanya identifikasi Minggu ke2-4 Kasi Yanmed Melibatkan :
pelayanan lanjutan pelayanan lanjutan pada pelayanan lanjutan pada pelayanan lanjutan Feb 2016 RAJAL Komite
setelah rawat jalan resume pasien rawat jalan resume pasien rawat pada resume pasien Medik, Ka
dibuat dengan jelas jala rawat jalan yang jelas Instalasi
2. Monitoring &Evaluasi RAJAL
pelaksanaan dan
dokumentasi dalam
rekam medis
Perbaiki SPO identifikasi Melengkapi SPO identifikasi 1. Merevisi SPO identifikasi Adanya SPO Minggu ke2-4 Ka Rekam Medis Melibatkan :
bagaimana resume bagaimana resume bagaimana resume identifikasi bagaimana Feb 2016 semua staf
pelayanan dijaga dan pelayanan dijaga dan staf pelayanan dijaga dan resume pelayanan rekam medik
staf yang menjaga yang menjaga staf yang menjaga dijaga dan staf yang
2. Sosialisasi SPO menjaga sesuai
3. Monitoring &Evaluasi standar
pelaksanaan dan
dokumentasi dalam
rekam medis
18 APK.3.5 (EP.2)
Apabila diketahui ada Dokter
keluarga, kepadanya
diberitahu (lihat juga HPK
2.2, EP 1 dan 2).
APK.3.5 (EP.3)
Proses dilaksanakan sesuai
dengan hukum dan
peraturan yang berlaku
19 APK.4.3 (EP.1)
Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor
APK.4.4 (EP.5)
Di rekam medis pasien yang
dirujuk dicatat segala
perubahan dari kondisi
pasien selama proses
rujukan
20 APK.5 (EP.1)
Terdapat penilaian terhadap
kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lain,
ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau
siap pulang dari rawat inap
atau kunjungan rawat jalan
APK.5 (EP.2)
Transportasi disediakan atau
diatur sesuai dengan
kebutuhan dan status pasien
Agar dokumentasi Melengkapi bukti 1. Merevisi Form Form pemberitahuan Minggu ke2-4 Yanmed Melibatkan :
pemberitahuan ke pemberitahuan ke dokter pemberitahuan ke ke dokter keluarga Feb 2016 Komite
dokter keluarga keluarga bagi pasien yang dokter keluarga bagi bagi pasien yang Medik, Ka
dilakukan konsisten menolak pengobatan pasien yang menolak menolak pengobatan Instalasi
pada pasien yang pengobatan dan informed consent RAJAL dan Ka
menolak pengobatan 2. Sosialisasi Form didokumentasikan Instalasi
3. Evaluasi pelaksanaan sesuai standar RANAP
Lengkapi dengan bukti Melengkapi bukti dan dokumentasi dalam
informed consent penatalaksanaan&tindak rekam medis
berkaitan dengan lanjut pasien pulang karena
penolakan pengobatan menolak nasehat medis
Agar dilengkapi bukti Melengkapi pengisian form 1. Sosialisasi Form Form monitoring Minggu ke2-4 Tim Transfer Melibatkan :
monitoring pasien monitoring pasien selama monitoring pasien pasien selama proses Feb 2016 Ka IGD, Ka
selama proses rujukan proses rujukan dan selama proses rujukan rujukan terisi lengkap Instalasi
didokumentasikan dalam 2. Evaluasi pelaksanaan dan didokumentasikan Ranap, Kasi
rekam medis pasien dan dokumentasi dalam dalam rekam medis Yanmed
rekam medis pasien RANAP dan
Kepala
Ruangan
Perbaiki SPO penilaian Melengkapi SPO penilaian 1. Merevisi SPO penilaian Adanya SPO penilaian Minggu ke-3 Kasi Penunjang Melibatkan :
transportasi untuk transportasi untuk transportasi untuk transportasi untuk Nov 2016 s/d Non Medik Petugas
kebutuhan pasien kebutuhan pasien kebutuhan pasien kebutuhan pasien Feb 2016 transfer,
2. Sosialisasi SPO sesuai standard an Petugas
3. Evaluasi pelaksanaan bukti kesesuaian Ambulance
dan dokumentasi dalam kebutuhan
rekam medis transportasi dengan
kebutuhan pasien
Lengkapi dengan bukti Melengkapi bukti kesesuaian
kesesuaian kebutuhan kebutuhan transportasi
transportasi sesuai kebutuhan pasien
21 APK.5 (EP.4)
Pelayanan transportasi
dengan kontrak disesuaikan
dengan kebutuhan rumah
sakit dalam hal kualitas dan
keamanan transportasi (lihat
juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
22 APK.5 (EP.5)
Semua kendaraan yang
dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien
yang dibawa
23 APK.5 (EP.6)
Ada proses untuk
memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang
disediakan atau dikelola
rumah sakit, termasuk
proses menanggapi keluhan
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud
dan Tujuan).
Lengkapi dengan MOU Melengkapi MOU dengan 1. Merevisi SPO penilaian Adanya MOU dengan Minggu ke2-4 Kasi Penunjang Melibatkan :
dengan pihak lain untuk pihak lain untuk memenuhi transportasi untuk pihak lain untuk Feb 2016 Non Medik Kasubbag.
memenuhi kebutuhan kebutuhan transportasi kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan Program dan
transportasi pasien pasien 2. Sosialisasi SPO transportasi pasien Kerjasama,
3. Evaluasi pelaksanaan
dan dokumentasi dalam
rekam medis
Agar semua transportasi Melengkapi ambulan dengan 1. Mapping ambulan yang Semua ambulance Minggu ke2-4 Kasi Penunjang Melibatkan :
ambulan dilengkapi peralatan yang memadai memiliki peralatan yang dilengkapi dengan Feb 2016 Non Medik PJ ambulance
dengan peralatan sesuai standar memadai peralatan sesuai
memadai 2. Membuat usulan standar
pemenuhan peralatan
ambulan sesuai standar
Agar bukti monitor Melengkapi bukti monitor 1. Merevisi dokumen Dokumen monitoring Minggu ke2-4 Kasi Penunjang Melibatkan :
kualitas dan keamanan kualitas dan keamanan monitor kualitas dan kualitas dan Feb 2016 Non Medik PJ ambulance
transportasi yang transportasi yang disediakan keamanan transportasi keamanan
disediakan atau dikelola dan dikelola rumah sakit 2. Sosialisasi Form monitor transportasi lengkap
rumah sakit dilengkapi kualitas dan keamanan dan didokumentasikan
transportasi
3. Evaluasi pelaksanaan
dan dokumentasi dalam
rekam medis