Anda di halaman 1dari 3

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RumahSakit Dr. WahidinSudirohusodo Makassar

RESUME POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)

Summary List untuk mengisi :


 Significant diagnoses
 Drug allergies
 Current medication(s)
 Past surgical procedures
 Past hospitalizations
Dimana mengisi alergi, riw operasi dan pernah dirawat di RS pada form ini ?
NamaPasien : No MR : TglLahir / Umur : JenisKelamin : L / P

AlamatTetapLengkap : Kecamatan/Kelurahan RT/RW No. Telepon :

TglLahir : TempatLahir : Agama : Suku : Kebangsaan :

No. KTP / NPP : JenisPembayaran : Status Perkawinan :


K / TK / C / J / D
Pekerjaan : AlamatLengkap Kantor :

TanggalBer Obat-Obatan /
No Diagnosis Poliklinik ICD NamaJelas DPJP
kunjung JenisPemeriksaan

Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar KodePos 90245. Telp. (0411) 584675 – 581818, Fax. (0411) 587676
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RumahSakit Dr. WahidinSudirohusodo Makassar

NamaPasien : No MR : TglLahir / Umur : JenisKelamin : L / P

TanggalBerku Obat-Obatan /
No Diagnosis Poliklinik ICD NamaJelas DPJP
njung JenisPemeriksaan

Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar KodePos 90245. Telp. (0411) 584675 – 581818, Fax. (0411) 587676
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RumahSakit Dr. WahidinSudirohusodo Makassar

2/2

Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar KodePos 90245. Telp. (0411) 584675 – 581818, Fax. (0411) 587676

Anda mungkin juga menyukai