PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Latar belakang

SPT dari BUPATI Dairi no.090/3576/2018 tanggal 07 Desember 2018 untuk mengikuti undangan
penyusunan RKA DAK 2019 pada tanggal 10 -13 desember 2018 di Harris Vertu Harmoni Jalan
Hayam Wuruk nomor 6 jakarta pusat

II. Hasil

Pertemuan dilaksanakan pada hari Senin sampai Rabu,pembukaan senin dari jam 14.00 wib
sampai jam 22.00 wib. Pada hari kedua dan ketiga pelaksanaan desk untuk bidang Pelayanan
Kesehatan Rujukan . setelah dibahas dengan tim anggaran Kemenkes RI di dapatkan hasil Desk
adalah berita acara RKA pengadaan alat kesehatan RSUD Sidikalang tahun 2019.

III. Penutup

Demikian laporan perjalanan dinas ini diperbuat terimakasih.

Sidikalang, 14 Desember 2018

Yang melakukan perjalanan Dinas

Ka. Tata Usaha

Lilis DP SKM Mkes

Nip 196409021989032002
 Sidikalang, 8 oktober 2018

No ; 440.01/3691/X/2018 kepada

Sifat ; Pegawai baru ( dokter Internshif)

Perihal ; orientasi di

tempat
Sehubungan dengan adanya pegawai baru ( dokter internshif), maka setiap pegawai baru harus
di orientasi di RSUD Sidikalang..

Untuk itu diundang kepada pegawai baru ( dokter internshif) supaya menghadiri orientasi yang
diadakan pada

Hari/tanggal ; Selasa t/ 09 oktober 2018

Tempat : R.Direktur

Jam : 0 8.00 wib sampai selesai

Materi : Struktur organisasi RS dan PPI

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

An.Direktur

Ka bag Tata Usaha

Lilis Dian Prihatini.SKM.Mkes

Nip.1964 0902 1989 03 2002

 Sidikalang, 2018

Nomor : /BMHP-APBD/VII/2018 Kepada Yth :

Lamp. : PT. Danvi Medilab Perkasa

Perihal : Pesanan Di –
Medan

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan bahan
medis pakai habis pada kegiatan Penyediaan BMHP dan Gas Medis, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Softanol 500 ml 200 botol
2 ID Band Pink Dewasa 20 box
3 ID Band Blue Dewasa 20 box
4 ID Band Pink Bayi 5 box
 5 ID Band Blue Bayi 5 box
6 ID Band Adult Purple 100’s onemed 2 box
7 ID Band Adult Yellow 100’s onemed 2 box
8 ID Band Adult Red 100’s onemed 2 box

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /BMHP LAB-APBD/VII/2018 Kepada Yth :

Lamp. : PT. DELI KARYA PRIMA
Perihal : Pesanan Di –
Medan

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
bahan medis pakai habis laboratorium pada kegiatan Penyediaan BMHP dan Gas Medis, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Sysmex Cellpack 201 5 box
2 Sysmex Stromato Lyse 500 ml 5 botol
3 Sysmex Cell Clean 1 botol
4 Sysmex 5 box
 5 ID Band Blue Bayi 5 box
6 ID Band Adult Purple 100’s onemed 2 box
7 ID Band Adult Yellow 100’s onemed 2 box
8 ID Band Adult Red 100’s onemed 2 box

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Sidikalang,
Kode Pos 22212 2018
Nomor : /AKD-III/ /2018 Kepada Yth :
Lamp. : Pengelola Mess Pemprovsu
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan penginapan Surveior Akreditasi (Survei Akreditasi) pada pelaksanaan kegiatan Akreditasi
Rumah Sakit (DAK) di RSUD Sidikalang T.A. 2018
2. Untuk pembayaran jasa penginapan tersebut dianggarkan pada biaya DAK Non Fisik Tahun 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Direktur, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Henry Manik, M.Kes Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018
Nomor : / / /2018 Kepada Yth :
Lamp. : Rokayata
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan fotokopii pada kegiatan penyediaan cetak penggandaan Rumah Sakit di RSUD
Sidikalang, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Foto kopi lembaran status pasien 5683 lbr
2

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya DPA Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

PPK Kegiatan PP kegiatan

Lilis DP SKM Mkes Romauliana Sihotang SKM

Nip 106409021989032002 nip 197210012006042010
Diketahui
Direktur RSUD Sidikalang

dr .Henry Manik Mkes

nip 196806232000031001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018
Nomor : /Cetak-BLUD/ /2018 Kepada Yth :
Lamp. : UD. Rokayata
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan penggandaan pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan rincian sebagai
berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Foto copy dokumen BLUD 2000 lembar

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun
Anggaran 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : ____________________________
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan cetak pada kegiatan Akreditasi Rumah Sakit (DAK), dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Cetak spanduk, 20 buah x @ 5 meter 100 meter

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya DAK Non Fisik RSUD Sidikalang
Tahun 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Direktur, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Henry Manik, M.Kes Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : _____________________________
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makanan dan minuman rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi
2 Snack + kopi + teh
3 Air mineral
4

2. Barang-barang tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun
Anggaran 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, 2018

Nomor : /Akreditasi-3/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : RM. Minang Basuo
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Akreditasi Rumah Sakit di RSUD Sidikalang,
dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 120 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya DAK Non Fisik di RSUD Sidikalang Tahun
Anggaran 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018
Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :
Lamp. : Kedai Wati
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 10 kotak
2 Snack + teh + kopi 10 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : RM. Karunia
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kepentingan dinas dan kelancaran pelaksanaan kegiatan di RSUD Sidikalang, kami mohon
kiranya diberikan makanan dan minuman lain sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 30 bungkus
 2 Snack + teh + kopi 30 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD di RSUD Sidikalang Tahun 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Direktur, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Henry Manik, M.Kes Pinarsinta Purba, AMG

NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640615 198503 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : Kedai Wati
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang
 1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 10 kotak
2 Snack + teh + kopi 10 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : RM. Minang Basuo
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang
 1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 15 kotak
2 Snack + teh + kopi 15 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : Kantin Naibaho
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang
 1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 20 kotak
2 Snack + teh + kopi 20 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : RM. Minang Basuo
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang
 1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 20 kotak
2 Snack + teh + kopi 20 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-BLUD/ /2018 Kepada Yth :

Lamp. : RM. Minang Basuo
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang
 1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Standarisasi BLUD RSUD Sidikalang, dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 20 kotak
2 Snack + teh + kopi 20 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya APBD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran
2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang memesan,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
BERITA ACARA SERAH TERIMA
FAKTUR-FAKTUR & DAFTAR HUTANG OBAT BPJS TAHUN 2016
Nomor : 445.01/ /IV/2017

Pada hari ini, Senin, tanggal Dua Puluh Empat, bulan April, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
RSUD Sidikalang, yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

 NIP : 19640902 198903 2 002
Jabatan : Ka.Bag. Tata Usaha

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPK BPJS Tahun 2016, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Erna Marpaung

NIP : 19760216 200604 2 008
Jabatan : Ka.Bid. Pelayanan Medik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPK BPJS Tahun 2017 yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
faktur-faktur obat BPJS Tahun 2016 yang masih menjadi hutang dengan spesifikasi sebagai berikut :

Jumlah Total
No. Nama Perusahan Jumlah Faktur
Hutang

1. PT. Metro Drug Indonesia 9 faktur 43.170.657,00

2. PT. Merapi Utama Pharma 8 faktur 95.751.925,00
3. PT. Danvi Medilab Perkasa 63 faktur 1.894.647.354,00
4. PT. Anugrah Argon Medica 16 faktur 201.978.391,00
5. PT. Parit Padang Global 15 faktur 362.387.951,20
6. PT. Tempo 6 faktur 178.633.100,00
7. PT. Opal Perkasa Sejahtera 5 faktur 186.230.000,00
8. PT. Millenium Pharmacon Int, Tbk 12 faktur 465.628.394,00
9. PT. Anugerah Pharmindo Lestari 19 faktur 230.336.939,00
10. CV. Trimitra Karya Prima Mandiri 34 faktur 265.110.025,00
11. CV. Ararat 8 faktur 274.216.800,00
12. PT. Rajawali Nusindo 13 faktur 180.839.862,00
13. PT. Antar Mitra Sembada 2 faktur 22.314.930,00
14. PT. Dos Ni Roha 10 faktur 281.072.110,00
Jumlah Total 4.682.318.438,20
Terbilang : Empat Miliyar Enam Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Delapan
Belas Ribu Empat Ratus Tiga Tiga Puluh Delapan Koma Dusa Nol Rupiah.

Dan selanjutnya pembayaran hutang atas faktur-faktur tersebut dilimpahkan kepada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes dr. Erna Marpaung

NIP. 19640902 198903 2 002 NIP. 19760216 200604 2 008

Mengetahui/Menyetujui :
Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : /PPK-Alkes PL/RSUD/VII/2018
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat kesehatan Tabung Oksigen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes
Jabatan : Kabag. Tata Usaha di RSUD Sidikalang
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 19, Sidikalang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi Nomor
: 02/SPK/PPK-Alkes PL/RSUD/VII/2018, tanggal 20 Juli 2018.

Bersama ini memerintahkan :

Nama : Darwin
Jabatan : Direktur PT. Danvi Medilab Perkasa
Alamat : Jl. Kapten Muslim, Komplek Megacom Blok G. No. 1-2 Medan
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No Uraian Kegiatan Kuantitas Satuan Harga Satuan Total
Ukuran (Rp.) (Rp.)
1 Komplit Set 20 Unit 5.500.000,00 110.000.000,00
(Regulator Oxygen Yr 86-
9, Oxygen Tank 6m3,
Trolley)
Jumlah 110.000.000,00
PPN10% 10.000.000,00
Harga Total 100.000.000,00
Terbilang : Seratus Juta Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 20 Agustus 2018

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak

4. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender, pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 28 Agustus 2018
5. Alamat pengiriman barang : Kantor RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Sidikalang, Juli 2018

Pejabat Pembuat Komitmen,

LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes

NIP. 19640902 198903 2 002

Menerima dan menyetujui :

PT. Danvi Medilab Perkasa,

DARWIN
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, Agustus 2018

Nomor : 440.01/ /VIII/2018 Kepada Yth :

Lamp. : Kepala BPKP Perwakilan
Perihal : Kunjungan Kerja Ke BPKP Provinsi Sumatera Utara
Perwakilan Provinsi Sumatera Utara Di –
Medan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diterapkannya PPK-BLUD di RSUD Sidikalang Tahun 2019,
maka kami berencana mengadakan kunjungan kerja ke BPKP Perwakilan Provinsi Sumatera Utara
untuk mendiskusikan tentang Pengelolaan Keuangan BLUD.
 Bersama ini disampaikan bahwa kami yang melakukan kunjungan kerja ke BPKP
Perwakilan Sumatera Utara didampingi oleh SKPD terkait yaitu BPKAD Kabupaten Dairi dan
BPPD Kabupaten Dairi, yang akan direncanakan pada :
Hari : Kamis s.d Jumat
Tanggal : 06 s.d 07 September 2018
Kami mohon kesediaan Bapak Kepala BPKP Perwakilan Provinsi Sumatera Utara, menerima
kunjungan kerja tim kami tersebut.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018 Kepada Yth :

Lamp. : Yth : 1. Ketua & Wakil Ketua Akreditasi
Sifat : Penting 2. Sekretaris Akreditasi
Hal : Rapat Evaluasi Akreditasi 3. Ketua dan Anggota Pokja (KKS,
PPI, SKP, dan HPK maksimal
± 5 orang masing-masing Pokja)
4. Ketua Komite Medik
5. Ketua Komite Keperawatan
6. Ketua Komite Nakes Lainnya
Di -
Sidikalang
Dengan hormat,
Dalam rangka penilaian Akreditasi tanggal 07 s.d 09 November 2018 untuk Program Khusus
dan untuk menindaklanjuti hasil rapat pada tanggal 18 Oktober 2018, melalui surat ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri rapat yang dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 22 Oktober 2018
Pukul : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Ruang Direktur
Materi : 1. Pembahasan tindak lanjut hasil rapat tanggal 18 Oktober 2018
2. Masalah-masalah yang belum tercapai dalam masing-
Masing pokja.
Demikian disampaikan untuk dipenuhi maksudnya.

a.n : Direktur
Ka.Bag. Tata Usaha,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440.01/ /IX/2018

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : dr. Henry Manik, M.Kes
NIP : 19680623 200003 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Sidikalang selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Dengan ini menyatakan bahwa ada kesalahan dalam penulisan kode anggaran pada proses pengadaan alat
kesehatan (DAK) pada sistem pengadaan secara elektronik (e-purchasing), yaitu sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Kode Rekening Kode Rekening

Yang Tertulis Yang
Pada Proses Sebenarnya
e-purchasing
1 Pengadaan kendaraan ambulance/ 1.02.01.26.18 1.02.01.26.48
jenazah (Hyundai Starex Mover 2,5
Crdi 4x2 M/T Ambulance Jenazah
2016 (TSM)
2 Pengadaan Syringe Pump (Fresenius 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Kabi Injectomat Agilia TIVA Syringe
Pump)
3 Pengadaaan Ventilator (Chirana 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Ventilator Type Aura)
4 Pengadaan USG (GE Logiq E with 2 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Probes for MSK Imaging)
5 Pengadaan ECG (BTL 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Electrocardiograph BTL 08 MT Plus)
6 Pengadaan Ventilator Transport 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
(Draegerwerk AG & Co, KGAA
Oxylog 2000plus transport Ventilator)
7 Pengadaan Suction Pump (Air Liquide 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Electric Suction Pump)
8 Pengadaan Steam Sterilizer (AFA 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Table Top Steam Sterilizer, 25 Liters)

9 Pengadaan Patient Monitor (Huntleigh 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42

Patient Monitor 10.4” with 5 Lead
ECG, NIBP, SpO2, 2 Temperature &
Respiration)
10 Pengadaan Urine Analyzer (DIRUI 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Urine Analyzer H-800)
11 Pengadaan Nebulizer (Devilbiss 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
 UltraNeb

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih.

Sidikalang, September 2018

Direktur Selaku KPA,

dr. Henry Manik, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

Sidikalang, 30 Juli 2018

Nomor : 22/CV.PR/VII/2018
Perihal : Permohonan Pembayaran Dana 100%

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Sidikalang
Di –
Sidikalang
 Sehubungan dengan adanya pembelian Alat Tulis Kantor dari RSUD Sidikalang, Paket Pekerjaan : Pengadaan
Alat Tulis Kantor pada Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang, sesuai dengan Surat Pesanan nomor : 03/SP/PPK-
ATK/VI/2018, tanggal 28 Juni 2018, dengan pembelian sebagai berikut :
No Uraian Total Harga Ket.
(Rp.)
1 Pengadaan Alat Tulis Kantor 142.908.700,00

Terkait hal yang disebutkan di atas, kami mengajukan Permohonan Pembayaran Pekerjaan tersebut.
Tagihan tersebut diatas mohon dibayarkan ke Nomor Rekening : A/C 280.01.04.002870-6, atas nama : CV.
PELANGI ROKA pada Bank Sumut Kantor Cabang Sidikalang.
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
CV. PELANGI ROKA,

NURASYIAH
Pimpinan Perusahaan

Sidikalang, 18 September 2018

Nomor : 420/DMP/SPH/IX/2018
Perihal : Permohonan Pembayaran Dana 100%

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Sidikalang
Di –
Sidikalang

Sehubungan dengan adanya pengadaaan Alat Kesehatan tabung oksigen rumah sakit dari RSUD
Sidikalang, Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang, sesuai dengan Surat Pesanan nomor : 03/SP/PPK-TAB.OKSIGEN/RSUD/VIII/2018, tanggal 28
Agustus 2018, dengan pembelian sebagai berikut :
No Uraian Total Harga Ket.
(Rp.)
1 Pengadaan alat kesehatan rumah sakit 110.000.000,-
 Terkait hal yang disebutkan di atas, kami mengajukan Permohonan Pembayaran Pekerjaan tersebut.
Tagihan tersebut diatas mohon dibayarkan ke Nomor Rekening : 1950912088, atas nama : Danvi Medilab
Perkasa PT, pada PT. Bank Central Asia, Tbk KCU Asia.
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PT. DANVI MEDILAB PERKASA,

DARWIN
Direktur Utama

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440.01/ /IX/2018

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes
NIP : 19640902 198903 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Alat Kesehatan (DAK)
Dengan ini menyatakan bahwa ada kesalahan dalam penulisan kode anggaran pada proses pengadaan alat
kesehatan (DAK) pada sistem pengadaan secara elektronik (e-purchasing), yaitu sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Kode Rekening Kode Rekening

Yang Tertulis Yang
Pada Proses Sebenarnya
e-purchasing
1 Pengadaan kendaraan ambulance/ 1.02.01.26.18 1.02.01.26.48
jenazah (Hyundai Starex Mover 2,5
Crdi 4x2 M/T Ambulance Jenazah
2016 (TSM)
2 Pengadaan Syringe Pump (Fresenius 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Kabi Injectomat Agilia TIVA Syringe
 Pump)
3 Pengadaaan Ventilator (Chirana 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Ventilator Type Aura)
4 Pengadaan USG (GE Logiq E with 2 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Probes for MSK Imaging)
5 Pengadaan ECG (BTL 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Electrocardiograph BTL 08 MT Plus)
6 Pengadaan Ventilator Transport 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
(Draegerwerk AG & Co, KGAA
Oxylog 2000plus transport Ventilator)
7 Pengadaan Suction Pump (Air Liquide 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Electric Suction Pump)
8 Pengadaan Steam Sterilizer (AFA 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Table Top Steam Sterilizer, 25 Liters)

9 Pengadaan Patient Monitor (Huntleigh 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42

Patient Monitor 10.4” with 5 Lead
ECG, NIBP, SpO2, 2 Temperature &
Respiration)
10 Pengadaan Urine Analyzer (DIRUI 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
Urine Analyzer H-800)
11 Pengadaan Nebulizer (Devilbiss 1.02.01.26.18 1.02.01.26.42
UltraNeb

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih.

Sidikalang, September 2018

Direktur Selaku KPA,

dr. Henry Manik, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Jawaban atas pertanyaan Ibu Delphi Ujung :

- RSUD Sidikalang terus berupaya dalam meningkatkan kinerja yaitu dengan meningkatkan
mutu pelayanan dan mutu SDM, serta melibatkan Stakeholder dalam hal penyelesaian
masalah-masalah yang menghambat pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
- Dalam peningkatan mutu SDM kepada Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan, kepada Tenaga
tersebut diberi kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan baik didalam Rumah Sakit
atau ke luar Rumah Sakit dan biayanya dianggarkan di APBD Induk.
- Untuk peningkatan penggunaan Sistem Informasi Rumah Sakit telah ditambahkan anggaran
dalam hal penambahan aplikasi terutama untuk Bridging dengan BPJS
- Optimalisasi Pelayanan Farmasi dilakukan dengan memantau pencatatan dan pelaporan obat
masuk dan obat keluar untuk menghindari terjadinya kebocoran.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Delphi
Ujung atas perhatiannya ke RSUD Sidikalang.

Sidikalang, September 2018

Direktur,

dr. Henry Manik, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ______________________________________________________________
TEMPAT : ______________________________________________________________
WAKTU : ______________________________________________________________
TOPIK : ______________________________________________________________

No Nama Jabatan T. Tangan

Sidikalang,
 NOTULEN

Pada hari ini : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Telah diadakan pertemuan / rapat dengan notulen sebagai berikut :

1. Penbukaan oleh : ___________________________________________________________
2. Pokok Bahasan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Hal-hal yang dibicarakan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Yang membuat,
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : /Makmin-Akreditasi/ /2018 Kepada :

Lamp. : Pengusaha RM. Minang Basuo
Perihal : Pesanan Di –
Sidikalang

1. Untuk kebutuhan pelayanan di RSUD Sidikalang, kami harapkan agar Saudara dapat menyediakan
kebutuhan makan dan minum rapat pada kegiatan Akreditasi Rumah Sakit di RSUD Sidikalang,
dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Ket.
1 Nasi 75 kotak
2 Snack + teh + kopi 150 kotak

2. Pesanan tersebut pembayarannya dianggarkan pada biaya DAK Non Fisik Tahun 2018.
3. Demikian pesanan ini dibuat untuk dapat dipenuhi maksudnya, terimakasih.

Direktur, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Henry Manik, M.Kes Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018 Kepada :

Lamp. : Yth : PT. Sinar Bayu Lestari
Perihal : Surat Teguran Komplek Rukan Royal Palaca Blok B. No. 23
Jl. Prof. Dr. Soepomo No. 178 A
Di -
Jakarta

1. Sehubungan dengan terlambatnya barang alkes pengadaan e-catalog yaitu Lampu

Operasi merek Simeon Operating Lamp Ceiling Double LED Light 160.000 Lux 140.000
Lux 1 (satu) unit dalam Surat Perjanjian Kerja (SPK) bahwa tanggal berakhir 04 Oktober
2018.
2. Perlu kami beritahukan kepada Bapak pimpinan perusahaan barang tersebut sampai
kondisi tanggal 11 Oktober 2018 belum sampai di RSUD Sidikalang. Bapak sebagai
pimpinan perusahaan tidak memberitahukan alasan secara tertulis ke pihak PPK (Pejabat
Pembuat Komitmen) RSUD Sidikalang.
3. Melalui surat ini saya selaku PPK kegiatan pengadaan alat kesehatan DAK menegur
secara tertulis atas Surat Perjanjian Kerja (SPK) dan Surat Pesanan (SP) Nomor : 05/PP-
PPK/DAK/VI/2018, tentang Pengadaan Alat Kedokteran Umum Lampu Operasi RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun 2018.
4. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Mengetahui :
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN ALAT KESEHATAN (DAK)

dr. HENRY MANIK, M.Kes LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes

PEMBINA TK. I/IV.B PEMBINA/IV.A
NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Oktober 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018

Sifat : penting Kepada :
Lamp. : Yth : Direktur PT. Binabakti Niagaperkasa
Perihal : Surat Teguran Jalan Kebon Jeruk I/32 kel.Maphar,
Kec Taman sari,Kota Administrasi
Jakarta barat

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan barang alat kesehatan DEVILBISS UltraNeb 1

unit oleh PPHP pada tanggal 27 Juli 2018 di RSUD Sidikalang terdapat perbedaan
Voltage pada brosur e katalog dengan barang yang datang.
Pada brosur e katalog ukuran 220 V, 50/60 H2 sedangkan pada alat tersebut Voltage
tertulis 230 V; 50/60 H2 Sesuai dengan Surat pesanan dan Surat Perjanjian Kerja no;
007/PP-PPK/DAK/VI/2018 tanggal 4 juni 2018 tentang pengadaan Alat Kesehatan
Kedokteran Umum Nebulizer Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi
tahun anggaran 2018. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) no.15 (b,c )telah menberikan
kesempatan untuk penyedia menyelesaikan perbaikan spesifikasi 50 (lima puluh ) hari
setelah SP diterima oleh penyedia . Menindaklanjuti hal tersebut diatas Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) menegur pihak PT. Binabakti Niagaperkasa untuk menyelesaikan
pekerjaan menyediakan alat kesehatan DEVILBISS UltraNeb 1 unit yang sesuai
spesifikasi pada brosur sampai tanggal 24 Oktober 2018.
Demikian ddisampaikan untuk dipenuhi maksudnya terima kasih .

Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit

Umum Daerah Sidikalang

Lilis Dian Prihatini SKM.Mkes

Nip 1964 0902 1989 03 2002.
 1. Sehubungan dengan terlambatnya barang alkes pengadaan e-katalog yaitu Sterilisator
Kering 1 (satu) unit dalam Surat Perjanjian Kerja (SPK) bahwa tanggal berakhir 04
September 2018
2. Perlu kami beritahukan kepada Bapak pimpinan perusahaan barang tersebut sampai
kondisi tanggal 11 Oktober 2018 belum sampai di RSUD Sidikalang. Bapak sebagai
pimpinan perusahaan tidak memberitahukan alasan secara tertulis ke pihak PPK (Pejabat
Pembuat Komitmen) RSUD Sidikalang.
3. Melalui surat ini saya selaku PPK kegiatan pengadaan alat kesehatan DAK menegur
secara tertulis atas Surat Perjanjian Kerja (SPK) dan Surat Pesanan (SP) Nomor : 06/PP-
PPK/DAK/VI/2018, tentang Pengadaan Alat Kedokteran Umum Sterilisator Kering RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun 2018..
4. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Mengetahui :
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN ALAT KESEHATAN (DAK)

dr. HENRY MANIK, M.Kes LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes

PEMBINA TK. I/IV.B PEMBINA/IV.A
NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Oktober 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018

Sifat : Penting Kepada :
Lamp. : Yth : Direktur PT. Binabakti Niagaperkasa
Perihal : Rencana Pemutusan SP Jalan Kebon Jeruk I/32 kel.Maphar,
Kec Taman sari,Kota Administrasi
Jakarta Barat

1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dan Surat Pesanan (SP), Nomor :
007/PP-PPK/DAK/VI/2018, tanggal 04 Juni 2018, tentang pekerjaan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Nebulizer 1 unit Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Tahun Anggaran
2018 yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu PPK RSUD Sidikalang dengan PT.
Binabakti Niagaperkasa Jakarta..
2. Sesuai dengan hasil pemeriksaan PPHP tanggal 27 Juli 2018 di RSUD Sidikalang, bahwa alat
kesehatan Devilbiss UltraNeb, terdapat perbedaan voltage pada brosur e-katalog dengan
barang yang datang. Pada brosur e-katalog ukuran voltage 220 V, 50/60 Hz sedangkan pada
alat tersebut tertulis 230 V, 50/60 Hz.
3. Pada saat penerimaan dan permeriksaan barang Devilbiss UltraNeb tersebut, PPHP sudah
menyarankan kepada Teknisi yang menyerahkan barang untuk segera memperbaiki spesifikasi
barang yang sesuai dengan Surat Pesanan (SP).
4. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas pada no. 15.1.(b.c), pihak Pejabat
Penandatangan/Pengesahan tanda bukti perjanjian dapat memutuskan Surat Pesanan jika
Penyedia tidak mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan
sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan
pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan, yaitu pada tanggal 04 September 2018 sampai
tanggal 24 Oktober 2018.
5. Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan pada bukti
perjanjian telah menegur PT. Binabakti Niagaperkasa dengan surat teguran nomor :
440.01/3664/X/2018, tanggal 23 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran I dan Nomor :
440.01/3671/X/2018, tanggal 24 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran II untuk menyelesaikan
pekerjaan pengadaan alat kesehatan Devilbiss UltraNeb 1 (satu) unit sesuai dengan
spesifikasi.
6. Sampai jam 23.59 WIB tanggal 24 Oktober 2018, pihak PT. Binabakti Niagaperkasa tidak
dapat memenuhi pengadaan alat sesuai spesifikasi.
7. Sesuai dengan surat perjanjian kerja No. 15.2.(b.c) bahwa Pejabat Penandatanganan/
Pengesahan tanda bukti perjanjian akan melakukan Pemutusan Surat Pesanan (SP).
8. Demikian disampaikan untuk diketahui. Terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit

Umum Daerah Sidikalang
 Lilis Dian Prihatini SKM.Mkes
NIP. 1964 0902 1989 03 2002.

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Oktober 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018

Sifat : Penting Kepada :
Lamp. : Yth : Kepala Cabang PT. Enseval Putra
Perihal : Rencana Pemutusan SP Megatrading
Jalan Medan Tj. Morawa Km. 9,5
Medan 20148

1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dan Surat Pesanan (SP), Nomor :
002/PP-PPK/DAK/VI/2018, tanggal 04 Juni 2018, tentang pekerjaan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Dirui Urine Analizer H-800 1 unit Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Tahun Anggaran 2018 yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu PPK RSUD Sidikalang
dengan PT. Enseval Putra Megatrading.
2. Sesuai dengan hasil pemeriksaan PPHP tanggal 23 Juli 2018 di RSUD Sidikalang, bahwa alat
kesehatan Dirui Urine Analizer, terdapat perbedaan dimensi pada brosur e-katalog dengan
barang yang datang. Pada brosur e-katalog Dimensi 660 mm x 625 mm x 553 mm sedangkan
pada alat tersebut tertulis 660 mm x 587 mm x 570 mm
3. Pada saat penerimaan dan pemeriksaan barang Dirui Urine Analizer H-800 tersebut, PPHP
sudah menyarankan kepada Teknisi yang menyerahkan barang untuk segera memperbaiki
spesifikasi barang yang sesuai dengan Surat Pesanan (SP).
4. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas pada no. 15.1.(b.c), pihak Pejabat
Penandatangan/Pengesahan tanda bukti perjanjian dapat memutuskan Surat Pesanan jika
Penyedia tidak mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan
sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan
pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan, yaitu pada tanggal 04 September 2018 sampai
tanggal 24 Oktober 2018.
5. Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan pada bukti
perjanjian telah menegur PT. Enseval Putra Megatrading dengan surat teguran nomor :
440.01/3665/X/2018, tanggal 23 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran I dan Nomor :
440.01/3678/X/2018, tanggal 24 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran II untuk menyelesaikan
pekerjaan pengadaan alat kesehatan Enseval Putra Megatrading 1 (satu) unit sesuai dengan
spesifikasi.
6. Sampai jam 23.59 WIB tanggal 24 Oktober 2018, pihak PT. Enseval Putra Megatrading tidak
dapat memenuhi pengadaan alat sesuai spesifikasi.
7. Sesuai dengan surat perjanjian kerja No. 15.2.(b.c) bahwa Pejabat Penandatanganan/
Pengesahan tanda bukti perjanjian akan melakukan Pemutusan Surat Pesanan (SP).
8. Demikian disampaikan untuk diketahui. Terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit

Umum Daerah Sidikalang

Lilis Dian Prihatini SKM.Mkes

NIP. 1964 0902 1989 03 2002.
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Oktober 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018

Sifat : Penting Kepada :
Lamp. : Yth : Direktur PT. Binabakti Niagaperkasa
Perihal : Rencana Pemutusan SP Jalan Kebon Jeruk I/32 kel.Maphar,
Kec Taman sari,Kota Administrasi
Jakarta Barat

1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dan Surat Pesanan (SP), Nomor :
007/PP-PPK/DAK/VI/2018, tanggal 04 Juni 2018, tentang pekerjaan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Nebulizer 1 unit Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Tahun
Anggaran 2018 yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu PPK RSUD Sidikalang dengan
PT. Binabakti Niagaperkasa Jakarta..
2. Sesuai dengan hasil pemeriksaan PPHP tanggal 27 Juli 2018 di RSUD Sidikalang, bahwa
alat kesehatan Devilbiss UltraNeb, terdapat perbedaan voltage pada brosur e-katalog dengan
barang yang datang. Pada brosur e-katalog ukuran voltage 220 V, 50/60 Hz sedangkan pada
alat tersebut tertulis 230 V, 50/60 Hz.
3. Pada saat penerimaan dan permeriksaan barang Devilbiss UltraNeb tersebut, PPHP sudah
menyarankan kepada Teknisi yang menyerahkan barang untuk segera memperbaiki
spesifikasi barang yang sesuai dengan Surat Pesanan (SP).
4. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas pada no. 15.1.(b.c), pihak Pejabat
Penandatangan/Pengesahan tanda bukti perjanjian dapat memutuskan Surat Pesanan jika
Penyedia tidak mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya
pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan, yaitu pada tanggal 04 September
2018 sampai tanggal 24 Oktober 2018.
5. Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan pada bukti
perjanjian telah menegur PT. Binabakti Niagaperkasa dengan surat teguran nomor :
440.01/3664/X/2018, tanggal 23 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran I dan Nomor :
440.01/3671/X/2018, tanggal 24 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran II untuk
menyelesaikan pekerjaan pengadaan alat kesehatan Devilbiss UltraNeb 1 (satu) unit sesuai
dengan spesifikasi.
6. Sampai jam 23.59 WIB tanggal 24 Oktober 2018, pihak PT. Binabakti Niagaperkasa tidak
dapat memenuhi pengadaan alat sesuai spesifikasi.
7. Sesuai dengan surat perjanjian kerja No. 15.2.(b.c) bahwa Pejabat Penandatanganan/
Pengesahan tanda bukti perjanjian akan melakukan Pemutusan Surat Pesanan (SP).
8. Demikian disampaikan untuk diketahui. Terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit

Umum Daerah Sidikalang
 Lilis Dian Prihatini SKM.Mkes
NIP. 1964 0902 1989 03 2002.

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Agustus 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018 Kepada Yth :

Lamp. : Bapak Sekretaris Daerah
Perihal : Pemaparan Tim Surveyor KARS Kabupaten Dairi
(Komite Akreditasi Rumah Sakit) Di –
Sidikalang

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Survey Akreditasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang tahun 2018 yang akan diadakan oleh TIM KARS pada tanggal 7 s.d 9 November 2018.
Bersama ini kami sampaikan bahwa akan didakan pemaparan Tim Surveyor KARS kepada
Pemerintah Kabupaten Dairi dan Tim Akreditasi RSUD Sidikalang yang akan direncanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 06 November 2018
Pukul : 19.00 s.d selesai
Kami mohon kepada Bapak unruk memberi bantuan fasilitas dan akomodasi pada acara
tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Nopember 2018

Nomor : 440.01/ /XI/2018

Sifat : Penting Kepada :
Lamp. : Yth : Direktur PT. Binabakti Niagaperkasa
Perihal : Pemutusan SP Jalan Kebon Jeruk I/32 kel.Maphar,
Kec Taman sari,Kota Administrasi
Jakarta Barat

1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dan Surat Pesanan (SP),
Nomor : 007/PP-PPK/DAK/VI/2018, tanggal 04 Juni 2018, tentang pekerjaan Pengadaan
Alat Kedokteran Umum Nebulizer 1 unit Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Tahun
Anggaran 2018 yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu PPK RSUD Sidikalang
dengan PT. Binabakti Niagaperkasa Jakarta..
2. Sesuai dengan hasil pemeriksaan PPHP tanggal 27 Juli 2018 di RSUD Sidikalang, bahwa
alat kesehatan Devilbiss UltraNeb, terdapat perbedaan voltage pada brosur e-katalog
dengan barang yang datang. Pada brosur e-katalog ukuran voltage 220 V, 50/60 Hz
sedangkan pada alat tersebut tertulis 230 V, 50/60 Hz.
3. Pada saat penerimaan dan permeriksaan barang Devilbiss UltraNeb tersebut, PPHP
sudah menyarankan kepada Teknisi yang menyerahkan barang untuk segera
memperbaiki spesifikasi barang yang sesuai dengan Surat Pesanan (SP).
4. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas pada no. 15.1.(b.c), pihak Pejabat
Penandatangan/Pengesahan tanda bukti perjanjian dapat memutuskan Surat Pesanan
jika Penyedia tidak mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya
pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan, yaitu pada tanggal 04
September 2018 sampai tanggal 24 Oktober 2018.
5. Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan pada bukti
perjanjian telah menegur PT. Binabakti Niagaperkasa dengan surat teguran nomor :
440.01/3664/X/2018, tanggal 23 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran I dan Nomor :
440.01/3671/X/2018, tanggal 24 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran II untuk
menyelesaikan pekerjaan pengadaan alat kesehatan Devilbiss UltraNeb 1 (satu) unit
sesuai dengan spesifikasi dan surat Rencana Pemutusan SP, tanggal 25 Oktober 2018,
nomor : 440.01/3708/X/2018, perihal : Rencana Pemutusan SP
6. Setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak surat rencana pemutusan SP tanggal 25 Oktober 2018
Nomor 440.01/3708/X/2018 dan sesuai dengan surat perjanjian kerja No. 15.2.(b.c)
bahwa Pejabat Penandatanganan/Pengesahan tanda bukti perjanjian melakukan
Pemutusan Surat Pesanan (SP), tertanggal 05 Nopember 2018.
7. Demikian disampaikan untuk diketahui. Terimakasih.

Mengetahui : PPK Rumah Sakit Umum

Direktur, Daerah Sidikalang,
 dr. Henry Manik, M.Kes Lilis Dian Prihatini SKM.M.Kes
NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002.

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
Sidikalang, Agustus 2018

Nomor : 440.01/ /X/2018 Kepada Yth :

Lamp. : Bapak Sekretaris Daerah
Perihal : Kabupaten Dairi
(Komite Akreditasi Rumah Sakit) Di –
Sidikalang

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Survey Akreditasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang tahun 2018 yang akan diadakan oleh TIM KARS pada tanggal 7 s.d 9 November 2018.
Bersama ini kami sampaikan bahwa akan didakan pemaparan Tim Surveyor KARS kepada
Pemerintah Kabupaten Dairi dan Tim Akreditasi RSUD Sidikalang yang akan direncanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 06 November 2018
Pukul : 19.00 s.d selesai
Kami mohon kepada Bapak unruk memberi bantuan fasilitas dan akomodasi pada acara
tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, Nopember 2018

Nomor : 440.01/ /XI/2018

Sifat : Penting Kepada :
Lamp. : Yth : Kepala Cabang PT. Enseval Putra
Perihal : Pemutusan SP Megatrading
Jalan Medan Tj. Morawa Km. 9,5
Medan 20148

1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dan Surat Pesanan (SP), Nomor :
002/PP-PPK/DAK/VI/2018, tanggal 04 Juni 2018, tentang pekerjaan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Dirui Urine Analizer H-800 1 unit Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Tahun Anggaran 2018 yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu PPK RSUD Sidikalang
dengan PT. Enseval Putra Megatrading.
2. Sesuai dengan hasil pemeriksaan PPHP tanggal 23 Juli 2018 di RSUD Sidikalang, bahwa alat
kesehatan Dirui Urine Analizer, terdapat perbedaan dimensi pada brosur e-katalog dengan
barang yang datang. Pada brosur e-katalog Dimensi 660 mm x 625 mm x 553 mm sedangkan
pada alat tersebut tertulis 660 mm x 587 mm x 570 mm
3. Pada saat penerimaan dan pemeriksaan barang Dirui Urine Analizer H-800 tersebut, PPHP
sudah menyarankan kepada Teknisi yang menyerahkan barang untuk segera memperbaiki
spesifikasi barang yang sesuai dengan Surat Pesanan (SP).
4. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas pada no. 15.1.(b.c), pihak Pejabat
Penandatangan/Pengesahan tanda bukti perjanjian dapat memutuskan Surat Pesanan jika
Penyedia tidak mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan
sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan
pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan, yaitu pada tanggal 04 September 2018 sampai
tanggal 24 Oktober 2018.
5. Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan pada bukti
perjanjian telah menegur PT. Enseval Putra Megatrading dengan surat teguran nomor :
440.01/3665/X/2018, tanggal 23 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran I dan Nomor :
440.01/3678/X/2018, tanggal 24 Oktober 2018, tentang : Surat Teguran II dan Surat Rencana
Pemutusan SP, nomor : 440.01/3707/X/2018, perihal : Rencana Pemutusan SP, untuk
menyelesaikan pekerjaan pengadaan alat kesehatan Enseval Putra Megatrading 1 (satu) unit
sesuai dengan spesifikasi.
6. Setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak surat rencana pemutusan SP, tanggal 25 Oktober 2018,
Nomor : 440.01/3707/X/2018 dan sesuai dengan surat perjanjian kerja No. 15.2.(b.c) bahwa
Pejabat Penandatanganan/ Pengesahan tanda bukti perjanjian melakukan Pemutusan Surat
Pesanan (SP), tertanggal 05 Nopember 2018.
7. Demikian disampaikan untuk diketahui. Terimakasih.

Mengetahui : PPK Rumah Sakit Umum

Direktur, Daerah Sidikalang,
 dr. Henry Manik, M.Kes Lilis Dian Prihatini SKM.M.Kes
NIP. 19680623 200003 1 001 NIP. 19640902 198903 2 002.

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : 440.01/ /XI/2018 Kepada :

Lamp. : Yth : Ketua Tim TP4D
Perihal : Konsultasi Ke LKPP Kejaksaan Dairi
Di -
Sidikalang

Sehubungan dengan pengadaan alat kesehatan yaitu alat laboratorium Dirui Urine
Analizer 1 (satu) unit dimana terdapat perbedaan ukuran dimensi di brosur e-katalog
dengan barang yang datang dan alat kedokteran Nebulizer 1 (satu) unit yaitu adanya
perbedaan Voltage pada brosur e-katalog dengan barang yang datang.
Pihak Penyedia terutama PT. Enseval Putra Megatrading dan PT. Binabakti Niaga
Perkasa telah menyurati dan berkonsultasi dengan LKPP Jakarta (surat terlampir). Pihak
Penyedia dan Pihak LKPP sepakat untuk bersama-sama dengan Pihak Pengguna yaitu
RSUD Sidikalang untuk berkonsultasi tentang masalah perbedaan tersebut.
Untuk itu kami dari RSUD Sidikalang mengundang Tim Pendamping dari TP4D
Kejaksaan Dairi untuk bersama-sama menghadiri konsultasi tersebut pada :

Hari/tanggal : Kamis, 29 Nopember 2018

Tempat : LKPP Jakarta
Jam : 08.00 WIB s.d selesai

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak, kami ucapkan

terimakasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

KEGIATAN ALAT KESEHATAN (DAK)

LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes

PEMBINA/IV.A
NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Sidikalang

Dari : PPK Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan
Nomor : 06/XI/2018
Tanggal : 06 Nopember 2018
Perihal : Pemutusan Surat Pesanan (SP)

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) untuk pengadaan alat kesehatan
yaitu Dirui Urine Analizer H-800 1 unit yang tidak sesuai ukuran dimensi di brosur e-katalog
dengan barang yang datang dan alat kesehatan Devilbiss Ultra Neb 1 unit yang tidak sesuai
voltage di brosur e-katalog dengan barang yang datang dari PT. Enseval Putra Megatrading
dan PT. Binabakti Niagaperkasa (bukti terlampir).
Untuk itu PPK Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan DAK 2018 memutuskan secara
sepihak dengan kedua Penyedia tersebut. (Surat terlampir). Sehubungan dengan itu kami
memohon petunjuk dari Bapak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran.
Demikian nota dinas ini diperbuat, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

KEGIATAN ALAT KESEHATAN (DAK)

LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes

PEMBINA/IV.A
NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

NOTA DINAS

Dari : Direktur RSUD Sidikalang

Kepada : PPK Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan DAK Tahun 2018
Nomor : 440.01/ /XI/2018
Tanggal : 14 Nopember 2018
Perihal : Nota Dinas Dari PPK

Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : 06/XI/2018, tanggal 06 Nopember 2018

dan nomor 13/XI/2018 tanggal 13 Nopember 2018 dari PPK Kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan DAK Tahun 2018 tentang pemutusan Surat Pesanan (SP) alat laboratorium Dirui
Urine Analizer H-800 1 (satu) unit dan Devilbiss Ultra Neb 1 (satu) dari PT. Enseval Putra
Megatrading dan PT. Binabakti Niagaperkasa.
Untuk itu kepada PPK Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan DAK 2018 agar
mempertimbangkan dengan pihak Penyedia karena kedua Penyedia tersebut telah membuat
surat klarifikasi tentang perbedaan dimensi dan ukuran voltage tersebut.
Perlu kita perhatikan bahwa alat kesehatan tersebut :
1. Dibutuhkan di RSUD Sidikalang
2. Pengadaan alat kesehatan tersebut berasal dari DAK Kesehatan Tahun 2018. Jika realisasi
pengadaan tidak tercapai akan mempengaruhi penganggaran tahun berikutnya oleh
Kementerian Kesehatan.
3. Anggaran untuk pengadaan alat kesehatan tersebut belum tentu akan tersedia di tahun-
tahun berikutnya.
4. Menurut Penyedia perbedaan tersebut tidak mempengaruhi hasil sehingga disarankan
kepada PPK berkonsultasi dengan pihak Penyedia, LKPP dan Tim Pendamping TP4D
Kejaksaan Dairi sebelum memutuskan Surat Pesanan tersebut.
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan. Terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

PEMBINA TK. I, IV/B
NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : /Akreditasi/ /2018 Kepada :

Sifat : Biasa
______________________________________
Perihal : Undangan di –
Tempat

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Akreditasi di RSUd Sidikalang untuk itu

diundang kepada Bapak/Ibu supaya dapat menghadiri kegiatan akreditasi yang diadakan
pada :
Hari/tanggal : _____________________________________________________
Tempat : _____________________________________________________
Jam : _____________________________________________________
Materi : _____________________________________________________

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan.

A.n. DIREKTUR
Ka.Bag. Tata Usaha,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19640902 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : /BLUD/ /2018 Kepada :

Sifat : Biasa
______________________________________
Perihal : Undangan Rapat di –
Tempat

Sehubungan dengan BLUD di RSUD Sidikalang untuk itu diundang kepada

Bapak/Ibu supaya dapat menghadiri rapat yang diadakan pada :
Hari/tanggal : Jumat, 02 Nopember 2018
Tempat : Aula RSUD
Jam : 13.00 WIB s.d selesai
Materi : Peningkatan Mutu Pelayanan Melalui Akreditasi & BLUD

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan.

DIREKTUR

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Sidikalang, 2018

Nomor : 440.01/ /XII/2018 Kepada :

Sifat : Penting ______________________________________
Perihal : Penjelasan Klarifikasi di –
Sidikalang

Dengan hormat,
Sesuai dengan surat Ombudsman Republik Indonesia Perwakilan Provinsi
Sumatera Utara, Nomor : KLA-190/PW02.03/0136.2018/XII/2018, tanggal 20
Desember 2018, tentang : Permintaan Penjelasan/Klarifikasi II.
Melalui surat ini kami memberitahukan bahwa tidak ada masalah dalam
pemberian Tambahan Penghasilan/Jasa di RSUD Sidikalang. Keterlambatan
pemberian Tambahan Penghasilan/Jasa disebabkan adanya keterlambatan
turunnya Dana Klaim BPJS.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

DIREKTUR

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

DAFTAR HADIR PANITIA

PADA KEGIATAN SELEKSI UJI TULIS TENAGA HARIAN LEPAS (THL)
TAHUN 2018

NO NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN

1 Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Ka.Bag. Tata Usaha 1.
2 Martauli P. Sianturi, SKM Kabid Pelayanan Non Medis 2.
3 Romaulianna Sihotang, SKM Ka.Subbag. Umum 3.
4 Tisna G. Nainggolan, S.Kep,Ns,M.Kes Ka. Seksi Perawatan I 4.
5 Riris C. Nahampun, SKM Ka. Seksi Perawatan II 5.

Sidikalang, 29 Desember 2018

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN SELEKSI UJI TULIS TENAGA HARIAN LEPAS (THL)
TAHUN 2018

Pada hari ini, Jumat, tanggal dua puluh sembilan tahun dua ribu delapan belas, telah
dilaksanakan seleksi uji tulis terhadap Tenaga Harian Lepas (THL) di Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang.
Seleksi Uji Tulis dilaksanakan mulai pukul 14.00 WIB s.d 16.00 WIB, dengan catatan sebagai
berikut :
- Peserta yang mendaftar : ........... orang
- Peserta yang hadir : ........... orang
- Peserta yang tidak hadir : ............ orang
Pelaksanaan Uji Tulis berjalan dengan baik dan lancar.
Demikian Berita Acara ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur, Panitia,
1. Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes ______________

2. Martauli P. Sianturi, SKM ______________

dr. Henry Manik, M.Kes 3. Romaulianna Sihotang, SKM ______________

NIP. 19680623 200003 1 001
4. Tisna G. Nainggolan, S.Kep, Ns, M.Kes ______________

5. Riris C. Nahampun, SKM ______________

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada Yth :

Lamp. : Ka.Bag. Pembangunan Kab. Dairi
Perihal : Permintaan User ID & Di -
Password PPK/PP Sidikalang

Dengan hormat,
Berkaitan dengan pelaksanaan Tahun Anggaran 2019, dimana PPK akan input data kegiatan
ke Aplikasi Sirup.
Bersama ini kami meminta kepada Bapak, kiranya dapat memberikan User ID dan Password
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pengadaan (PP) dari Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang Tahun 2019, dengan daftar nama sebagai berikut :
No Nama/NIP Pangkat/Golongan Keterangan
1 Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes Pembina/IV.a PPK
NIP. 19640902 198903 2 002
2 Yuli K. Harefa, SKM Pembina/IV.a PPK
NIP. 19690707 199303 2 003
3 dr. Erma Marpaung Pembina/IV.a PPK
NIP. 19760216 200604 2 008
4 Pinarsinta Purba, AMG Penata Tk.I/III.d PPK
NIP. 19640615 198503 2 005
5 Ratu Dame Berutu, SKM Penata Tk.I/III.d PPK
NIP. 19680929 199504 2 001
6 Elsarida Situngkir, SE Penata Muda Tk.I PPK
NIP. 19810125 201001 2 019
7 Romaulianna Sihotang, SKM Penata/III.c PP
NIP. 19721001 200604 2 010

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada Yth :

Sifat : Penting Badan Pengelolaan Keuangan
Lamp. : 1 (satu) lembar Dan Asset Daerah
Perihal : Nomor Rekening Kas Di -
BLUD Rumah Sakit Sidikalang

Dengan hormat,
Sesuai dengan Permendagri No. 79 Tahun 2018, tentang Badan Layanan Umum
Daerah, pada Bab 1 Pasal 1 : 10, bahwa rekening kas BLUD pada bank yang dihunjuk
oleh Kepala Daerah.
Melalui surat ini kami lampirkan Nomor Rekening Kas BLUD Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada :

Lamp. : 2 (dua) lembar Yth : Ketua Tim TP4D
Perihal : Laporan Realisasi Kejaksaan Dairi
Pengadaan Alkes 2018 Di -
Sidikalang

Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya kegiatan pengadaan alat kesehatan di RSUD Sidikalang
Tahun Anggaran 2018.
Melalui surat ini kami kirimkan laporan realisasi pengadaan alat kesehatan sumber
dana DAK dan APBD. (Terlampir)
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

Sidikalang, 17 Januari 2019

Kepada Yth :
 Bapak Direktur RSUD Sidikalang
Di –
Sidikalang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes
NIP. : 19640902 198903 2 002
Jabatan : Kabag Tata Usaha
Dengan ini menyampaikan surat permisi kepada Bapak, dimana saya tidak dapat
hadir pada hari Jumat, tanggal 18 Januari 2019, berhubung karena ada
kepentingan dan urusan keluarga.

Demikian surat permisi ini saya sampaikan, atas perhatian dan ijin dari Bapak,
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Lilis Dian Prihatini, SKM, M.Kes

NIP. 19640902 198903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada :

Lamp. : 1 (satu) set Yth : Kepala BPKAD
Perihal : Pergeseran Rencana Belanja Kabupaten Dairi
Di -
Sidikalang

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami memberitahukan keapda Bapak bahwa untuk Anggaran
Tahun 2019, terdapat beberapa kegiatan yang akan dilakukan pergeseran rincian
belanja. (RKA Pergeseran Terlampir).
Kegiatan tersebut dan alasan adalah sebagai berikut :
1. Kegiatan penyediaan barang cetakan dan penggandaan sebesar Rp. 170.000.000,-
alasan : Rincian belanja yang digeser pada belanja barang dan jasa yaitu cetak
blanko-blanko yang disesuaikan dengan akreditasi.
2. Kegiatan penyediaan alat tulis kantor sebesar Rp. 170.000.000,-,
alasan : Rincian yang akan digeser pada barang & jasa yaitu ATK yang
disesuaikan dengan akreditasi.
3. Kegiatan pengadaan alat kesehatan DAK sebesar Rp. 1.396.750.000,
alasan : Rincian yang akan digeser yaitu untuk biaya ATK, biaya materai dan
benda pos lainnya, belanja penggandaan, perjalanan dinas dan honorarium PNS
dihapuskan dan nilainya ditambahkan ke belanja modal alat kesehatan sesuai
dengan KRISNA.
4. Kegiatan pembangunan pagar/tembok keliling Rumah Sakit sebesar
Rp.1.000.000.000,-, alasan : pada kegiatan tesebut semua rincian belanja adalah
belanja modal. Maka akan ditambahkan belanja barang dan jasa yaitu untuk jasa
konsultan, perencanaan dan belanja barang jasa lainnya tanpa mengurangi atau
menambah pagu.
5. Kegiatan pemeliharaan rutin/berkala ruang ICU, ICCU, NICU, alasan : kode
rekening untuk Honorarium PNS tidak ada. Yang tersedia adalah belanja jasa
konsultan sebesar Rp. 13.600.000,- untuk kegiatan pagu kurang dari Rp.
100.000.000,-. Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan kode rekening pada Belanja Honorarium PNS
- Jasa konsultan untuk kegiatan tersebut dihapuskan.
6. Kegiatan pemeliharaan rutin/berkala instalasi gawat darurat, alasan : kode
rekening untuk Honorarium PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada dan
tersedia belanja jasa konsultasi sebesar Rp. 6.800.000,- untuk kegiatan pagu
kurang dari Rp. 100.000.000,- . Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini
adalah :
- Menambahkan Honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
- Jasa konsultasi untuk kegiatan tersebut dihapuskan

7. Kegiatan pemeliharaan rutin/berkala gudang obat/apotik, alasan : kode rekening

untuk Honorarium PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada dan tersedia
belanja jasa konsultan sebesar Rp. 6.800.000,- untuk kegiatan pagu kurang dari
Rp. 100.000.000,- . Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
- Jasa konsultan untuk kegiatan tersebut dihapuskan
8. Kegiatan pemeliharaan rumah dinas, alasan : kode rekening untuk Honorarium
PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada dan tersedia belanja barang jasa
konsultan sebesar Rp. 20.400.000,-. Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini
adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
- Jasa konsultan untuk kegiatan tersebut dihapuskan
9. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat inap rumah sakit (VVIP, VIP, Kelas I, II
dan III), alasan : kode rekening untuk Honorarium PNS (untuk pelaksanaan
kegiatan) tidak ada dan tersedia belanja jasa konsultan sebesar Rp. 34.000.000,- .
Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja untuk belanja barang dan jasa
- Jasa konsultan untuk kegiatan tersebut dihapuskan.
10. Pemeliharaan rutin/berkala ruang poliklinik, alasan : kode rekening untuk
Honorarium PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada. Penjelasan untuk
pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
11. Pemeliharaan rutin/berkala Instalasi Pengolahan Limbah Rumah Sakit (IPAL),
alasan : Kode Rekening untuk Honorarium PNS (untuk pelaksanaan kegiatan)
tidak ada. Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
12. Pemeliharaan rutin/berkala ruang operasi/OK, alasan : kode rekening untuk
Honorarium PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada dan kode rekening jasa
konsultan (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada. Penjelasan untuk pergeseran
pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
- Menambahkan Jasa konsultan untuk belanja barang dan jasa
13. Pemeliharaan rutin/berkala rumah sakit, alasan : kode rekening untuk Honorarium
PNS (untuk pelaksanaan kegiatan) tidak ada, kode rekening jasa konsultan (untuk
pelaksanaan kegiatan) tidak ada dan belanja pemeliharaan gedung rumah sakit
antara lain Front Office Rumah Sakit. Dalam hal ini Front Office Rumah Sakit
belum ada di Rumah Sakit. Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Menambahkan honorarium PNS untuk belanja barang dan jasa
- Menambahkan Jasa konsultan untuk belanja barang dan jasa
- Pemeliharaan Front Office Rumah Sakit diubah menjadi Pemeliharaan Ruang
Tunggu
- Menambahkan pemeliharaan gedung rumah sakit lainnya
14. Pemeliharaan rutin/berkala mobil ambulance/ambulance jenazah, alasan : service
ambulance Double Gardan pada RKA tertulis 2 unit, dimana RSUD Sidikalang
memiliki ambulance Double Gardan sebanyak 1 unit dan service ambulance
Single Gardan pada RKA tertulis 4 unit, dimana RSUD Sidikalang memiliki
Ambulance Single Gardan sebanyak 6 unit. Penjelasan untuk pergeseran pada
kegiatan ini adalah :

- Service ambulance Double Gardan yang akan dipelihara sebanyak 1 unit

- Service ambulance Single Gardan yang akan dipelihara sebanyak 6 unit.
15. Kegiatan pembangunan pagar/tembok keliling RS, alasan : pembangunan
pagar/tembok keliling rumah sakit tidak memiliki biaya operasional antara lain :
Honorarium PPK, Honorarium PPHP, Biaya ATK, Biaya Perjalanan Dinas untuk
 survey ke Propinsi, Biaya Konsultan Perencanaan dan Biaya Konsultan Pengawas.
Penjelasan untuk pergeseran pada kegiatan ini adalah :
- Pagar/tembok keliling rumah sakit seharusnya memiliki biaya operasional
antara lain : Honorarium PPK, Honorarium PPHP, Biaya ATK, Biaya
Perjalanan Dinas untuk survey ke Propinsi, Biaya Konsultan Perencanaan dan
Biaya Konsultan Pengawas
16. Kegiatan Pengadaan SIMRS, alasan : pengadaan SIMRS tidak memiliki biaya
operasional antara lain : Honorarium PPK, Honorarium PPHP, Biaya ATK, Biaya
Perjalanan Dinas untuk survey ke Propinsi.
17. Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD, alasan : kegiatan ini
bersumber dari jasa layanan BLUD dimana sumbernya masih ada dari klaim JKN-
KIS 2018 yang belum dibayar oleh BPJS Kesehatan.
Penjelasan :
- Biaya operasional ambulans untuk pelayanan pasien BPJS 2018 belum
ditampung
- Biaya sosialisasi dihapus
- Biaya makan minum pasien JKN-KIS 2018 belum ditampung
18. Kegiatan pengadaan perlengkapan gedung kantor. Pengajuan klaim JKN-KIS per
Januari 2019 dengan e-claim dibutuhkan scanner yang spesifikasinya sesuai
permintaan BPJS & Finger Print untuk memantau disiplin pegawai RSUD
Sidikalang.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada :

Lamp. : 1 (satu) eks. Yth : Sekretaris Daerah
Perihal : Coaching Clinic BLUD Kabupaten Dairi
Ke BPKP Perwakilan Sumut Di -
Sidikalang

Dengan hormat,
Berdasarkan tembusan surat dari Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan Perwakilan Provinsi Sumatera Utara ke Gubernur Sumatera Utara,
Nomor : S-53/PWO2/4.2/2019, tanggal 18 Januari 2019, tentang Atensi Atas Penerapan
BLUD Bagi Rumah Sakit Umum Daerah.
Dalam surat tersebut Pihak Perwakilan BPKP Provinsi Sumatera Utara
menyediakan ruang untuk konsultasi melalui Coaching Clinic. Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, kami memohon kepada Bapak untuk menugaskan kepada SKPD yang
terkait dalam pelaksanaan BLUD di RSUD Sidikalang yaitu Dinas Kesehatan,
BAPPEDA, BPKAD, Inspektorat, Bagian Hukum, Bagian Ortala dan BKPSDM untuk
bersama mengikuti Coaching Clinic tentang Implementasi PPK-BLUD di BPKP
Perwakilan Sumut, yang direncanakan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 29 Januari 2019
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih dan
mohon petunjuk selanjutnya.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Januari 2019

Nomor : 440.01/ /I/2019 Kepada :

Lamp. : 1 (satu) eks. Yth : Kepala Badan Pengawasan Keuangan
Perihal : Coaching Clinic Dan Pembangunan Perwakilan
PPK-BLUD Provinsi Sumatera Utara
Di -
Medan

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat edaran dari Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan Perwakilan Provinsi Sumatera Utara ke Gubernur Sumatera Utara,
Nomor : S-53/PWO2/4.2/2019, tanggal 18 Januari 2019, tentang Atensi Atas Penerapan
BLUD Bagi Rumah Sakit Umum Daerah.
Melalui surat ini kami berencana untuk melakukan konsultasi melalui Coaching
Clinic tentang Implementasi PPK-BLUD ke BPKP Perwakilan Provinsi Sumatera
Utara. Kami dari RSUD Sidikalang mengusulkan konsultasi tersebut dilaksanakan
pada :
Hari/tanggal : Rabu, 30 Januari 2019
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Perlu kami sampaikan bahwa SKPD yang turut bersama mengikuti Coaching
Clinic tersebut adalah RSUD Sidikalang, Dinas Kesehatan, BAPPEDA, BPKAD,
Inspektorat, Bagian Hukum, Bagian Ortala dan BKPSDM Kabupaten Dairi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih dan
mohon petunjuk selanjutnya.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 NOTA DINAS

Kepada : Sekretaris Daerah Kabupaten Dairi

Dari : Direktur RSUD Sidikalang
Nomor : 440.01/ /I/2019
Tanggal : 24 Januari 2019
Perihal : Coaching Clinic BLUD Ke BPKP Perwakilan Provinsi Sumatera Utara

Dengan hormat,
Berdasarkan tembusan surat dari Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan Perwakilan Provinsi Sumatera Utara ke Gubernur Sumatera Utara,
Nomor : S-53/PWO2/4.2/2019, tanggal 18 Januari 2019, tentang Atensi Atas Penerapan
BLUD Bagi Rumah Sakit Umum Daerah.
Dalam surat tersebut Pihak Perwakilan BPKP Provinsi Sumatera Utara
menyediakan ruang untuk konsultasi melalui Coaching Clinic. Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, kami memohon kepada Bapak untuk menugaskan kepada SKPD yang
terkait dalam pelaksanaan BLUD di RSUD Sidikalang yaitu Dinas Kesehatan,
BAPPEDA, BPKAD, Inspektorat, Bagian Hukum, Bagian Ortala dan BKPSDM untuk
bersama mengikuti Coaching Clinic tentang Implementasi PPK-BLUD di BPKP
Perwakilan Sumut, yang direncanakan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu, 30 Januari 2019
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih dan
mohon petunjuk selanjutnya.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Tarmizi Rangkuti, Sp.A
Jabatan : Dokter Spesialis Anak di RSUD Sidikalang

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sampai tanggal surat pernyataan ini saya perbuat, saya masih bekerja di RSUD
Sidikalang.
2. Benar, saya telah menerima honor untuk bulan Februari 2018 sebesar Rp.18.500.000,-
(Delapan Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan saya belum menandatangani tanda
penerimaannya oleh karena kelalaian saya.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidikalang,
Yang membuat pernyataan,

dr. Ahmad Tarmizi Rangkuti, Sp.A

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Februari 2019

Nomor : 440.01/ /II/2019 Kepada :

Sifat : Penting Pengurus Barang Pembantu
Perihal : Laporan Barang Semester RSUD Sidikalang
Dan Laporan Mutasi Barang di –
Perbulan Sidikalang

Melalui surat ini, disampaikan kepada Pengurus Barang Pembantu di RSUD

Sidikalang agar menyelesaikan Laporan Barang Semester I Tahun 2018 dan
Laporan Mutasi Barang perbulan, untuk kelancaran kelengkapan dokumen
administrasi pengelolaan barang milik daerah.
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-
mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 Sidikalang, Februari 2019

Nomor : 440.01/ /II/2019 Kepada :

Sifat : Penting 1. Pejabat Penatausahaan
Perihal : Surat Perintah Keuangan (PPK)
RSUD Sidikalang
2. Bendahara Pengeluaran
RSUD Sidikalang
di –
Sidikalang

Sehubungan dengan hasil LHP pemeriksaan Inspektorat Tahun Anggaran

2018 di RSUD Sidikalang, melalui surat ini diperintahkan kepada :
a. Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) agar mengoptimalkan fungsi verifikasi
sehingga setiap SPJ harus didukung dengan bukti yang lengkap dan sah.
b. Bendahara Pengeluaran RSUD Sidikalang supaya melengkapi SPJ defenitip
sebesar Rp. 12.460.328.784,- dan Rp. 199.530.000,-
Demikian surat perintah ini diperbuat untuk ditindaklanjuti.

DIREKTUR,

dr. HENRY MANIK, M.Kes

NIP. 19680623 200003 1 001