PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

PENGURUS CABANG TUBAN

SEKRETARIAT :
Perum. Karang Indah Blok AB No.1
Telp. 081 231 248 56

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Nomor :19 / PDGI-CT/ V /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Pengurus PDGI Cabang Tuban
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas Gaji No.
094/614/414.051.029/2019 yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan fisik dan mental layak praktik.
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Pelatihan Profesional
Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P3KGB) sesuai dengan ketentuan PB PDGI dan
memperoleh 20 (dua puluh) SKP.
3. Pada saat ini Sejawat tersebut di atas memiliki moral etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh
MKEKG.
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi
sejawat :
Nama : drg. Intan Vallentien Dwi Hariati
Alamat Rumah : Desa Jarorejo RT 3 RW 3 kecamatan Kerek
NA PDGI : 1504.035660
PDGI Cabang : Tuban

Pada Fasilitas Kesehatan di :

Nama fasilitas kesehatan : Klinik Abhyudaya

Alamat : Jl. KH. Mustain No. 25 Tuban
Jam Praktek : Selasa, Kamis Sabtu
Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.
Tuban, 4 Mei 2019
PENGURUS PDGI CABANG TUBAN
KETUA

DRG. INA YULIANI SJAFAR

NPA. 1504.003264