3.1.1.3 Manual Mutu Kerek-Edit

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Kerek
Kabupaten Tuban Tahun 2017dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas
Kerek sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh
gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kerek. Manual Mutu
ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Kerek
sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang
lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Kerek mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Manual
Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring
dengan perkembangan di Puskesmas Kerek. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas
Kerek ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang
terkait pada Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban.
Tuban, 2017
UPTD Puskesmas Kerek

Kepala
RIKA TRIYANA
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kerek terletak di Kecamatan Kerek Kabupaten Tuban.
Puskesmas Kerek beralamat di Desa Jarorejo Kecamatan Kerek Kabupaten
Tuban, Kode Pos 62356. Secara geografis batas terluar wilayah kerja
Puskesmas Kerek adalah :
Sebelah Utara : Kecamatan Tambakboyo
Sebelah Selatan : Kecamatan Montong
Sebelah Timur : Kecamatan Merakurak
Sebelah Barat : Kecamatan Bangilan
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban memiliki cakupan layanan
jumlah penduduk sekitar 39.877 jiwa yang tersebar pada 10 (sepuluh) desa
yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kerek
LUAS
JUMLAH
NO DESA WILAYAH
(Ha) RW RT
1 MARGOMULYO 389.936 5 32
2 JAROREJO 5.089.055 7 24
3 HARGORETNO 47.688 4 15
TENGGERWETA
4 1.210.660
N 3 6
5 SIDONGANTI 6.688.175 5 18
6 MARGOREJO 33.030 17 31
2
7 TEMAYANG 604.506 3 13
8 PADASAN 423.915 4 16
9 KARANGLO 34.783 5 22
10 SUMBERARUM 776.515 3 9
JUMLAH 15.298.263 56 186
Sumber : Profil Kecamatan Kerek Tahun 2016
Tabel 2.
Data Penduduk dan Sasaran Program Kegiatan di Wilayah Kecamatan Kerek
Tahun 2017
Jumlah pendududuk keseluruhan 35.002 jiwa
Laki Laki : 19.513 jiwa
Perempuan : 20.364 jiwa
JUMLAH SASARAN
N0
LAKI LAKI PEREMPUAN TOTAL
1 Jumlah Penduduk 19.513 20.364 39.877
2 Perkiraan Bayi Lahir Hidup 237 226 463
3 Ibu Hamil 509 509
4 Ibu Melahirkan 486 486
5 Baduta (0-1th) 235 224 459
6 Batita (0-2th) 469 450 919
7 Balita (0-4th) 1.166 1.140 2.306
8 Anak Balita (1-5th) 931 913 1.848
9 Usia 15-19th 1.470 1.254 2.724
10 Usia Belum Produktif (0-14) 3.844 3.725 7.569
11 Usia Produktif (15-64) 14.131 14.392 28.523
12 Usia Tidak Produktif (65+) 1.538 2.247 3.785
13 WUS 15-39 th 7.119 7.119
14 WUS 15-49 Th 17.490 17.490
15 Lansia 65+ 1.538 2.247 3.785
Sumber: Data Dinas Kesehatan Kab. Tuban
3
DATA INSTITUSI PENDIDIKAN TAHUN 2015
INSTITUSI PENDIDIKAN
SD/MI SMP/MTS
NO DESA T P PONPE
PAUD S SM MT SMA/MA
K MI T S
D P S
1 MARGOMULYO 4 3 2 1 1 1 1
2 JAROREJO 2 2 2 1
3 HARGORETNO 1 1 2 1 1
4 TENGGERWETAN 1 1 2
5 SIDONGANTI 1 1 2
6 MARGOREJO 1 1 1
7 TEMAYANG 1 1 1
8 PADASAN 1 1 1 2
9 KARANGLO 2 1 2 1 1
10 SUMBERARUM 1 1 1
TOTAL 15 13 16 4 1 3 2 0 1
Sumber : Profil Kecamatan KerekTahun 2016

Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Kerek memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupa Polindes, Posyandu, termasuk juga
kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas
Kerek terlihat pada tabel berikut:
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Kerek
NO DESA JUMLAH SARANA
Posyandu Poskesdes Kader Kader Kader Posyandu
Posyandu Posyandu (Remaja)
4
(Balita (Lansia)
1 Margomulyo 6 30 3
2 Jarorejo 5 17 3 10
3 Hargoretno 3 11 3 10
4 Tenggerwetan 4 1 12 3
5 Sidonganti 5 16 3 10
6 Margorejo 5 18 3
7 Temayang 3 10 3
8 Padasan 4 20 3
9 Karanglo 5 25 3
10 Sumberarum 4 15 3
Total 44 1 174 30 30
Sumber: Profil Puskesmas Kerek
DATA PEGAWAI UPTD PUSKESMAS KEREK
Status
No Nama NIP/NR.PTT Jabatan
Kepegawaian
1 dr.RIKA TRIYANA 19840104 221101 2 008 PNS Dokter
2 INDRA WISNANDARI 19630709 198703 2 008 PNS Staf
3 SOEKONO,SH,Amd.Kep 19670706 198801 1 001 PNS Perawat
4 TUTIK LESTIOWATI 19651024 198603 2 011 PNS Tata Usaha
5 MULYADI,Amd.Kep 19650725 198801 1 013 PNS Perawat Pustu
6 YULIANTO 19680707 199203 1 013 PNS Perawat Pustu
7 SITI SUPRIATIN,Amd.Kep 19681109 199302 2 002 PNS Perawat
8 ELMIYATUN,S.Kep,Ns 19690906 199302 2 002 PNS Perawat
9 RUMPIATI,SST 19700102 199003 2 007 PNS Bidan Puskesmas
10 SITI AMINAH,Amd.Keb 19710422 200012 2 002 PNS Bidan Puskesmas
11 LILIS YULIANI,Amd.AK 19780723 200312 2 004 PNS Analis Kesehatan
12 IKE MAIRINA,Amd.KL 19780526 200604 2 023 PNS Sanitarian
13 SRI MURYATI,Amd.Keb 13,4,4521,387 PTT Bidan Desa
14 RINI LESTARI,Amd.Keb 13,4,047,5143 PTT Bidan Desa
15 SUHARTATIK,Amd.Keb 13,4,047,5169 PTT Bidan Desa
16 LILIK MINARSIH,Amd.Keb 13,4,047,136422 PTT Bidan Desa
17 WIVI WERSTANTI,Amd.Keb 19760817 200801 2 017 PNS Bidan Desa
18 TATIK IKAWATI,Amd.Keb 19760821 200801 2 015 PNS Bidan Desa
19 RATNA N,Amd.Keb 13.4.048.7743 PTT Bidan Desa
20 MOCHAMAD SUKUR 19741120 200701 1 009 PNS Pengemudi
21 NI'MATUS SHOLIHAH,Amd.Keb 19890102 201101 2 011 PNS Bidan Desa
22 HAPPY DWI P,Amd.Gz 19880508 201201 2 001 PNS Petugas Gizi
23 ELLY HERDIANA,Amd.Farm 19810110 201201 2 001 PNS Asisten Apoteker
24 DWI KRISNAWAN,Amd.Keb 19860613 201201 2 001 PNS Bidan Puskesmas
25 TATIK MUJI UTAMI,Amd.Kes.Gi 19820921 201201 2 001 PNS Perawat Gigi
26 SUGIANTO NON PNS Kebersihan
27 SUTARNO NON PNS Penjaga Malam
28 HENDRIT HUSADAFIA,S.Kep KONTRAK Perawat
29 drg. SAIFULLAH AMRI KONTRAK Dokter Gigi
5
30 LUFI ULFAYANTI,S.Kep.Ns KONTRAK Perawat
31 SALIYAH,Amd.Keb KONTRAK Bidan Desa
32 AYU WIJI ANGGRAENI,S.Pn KONTRAK Pengolah Data
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kerek Tahun 2017
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kerek saat ini memiliki jumlah

karyawan yang kurang dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Kerek
saat ini berjumlah 32 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan
jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas Kerek selengkapnya terlihat
pada tabel di bawah ini:
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Kerek
N0 JENIS KETENAGAAN JUMLAH

1 Dokter Umum 1
2 Dokter Gigi 1
3 Perawat 7
4 Perawat Gigi 1
5 Bidan 12
6 Analis Laborat 1
7 Asisten Apoteker 1
8 Sanitarian 1
9 Petugas Gizi 1
10 Administrasi 2
11 Sopir 1
12 Pekarya 1
13 Petugas Kebesihan 1
14 Penjaga Malam 1
TOTAL 32
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kerek Tahun 2017
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kerek adalah:
Terwujudnya masyarakat yang sehat secara mandiri dan adil.
d. Misi Organisasi
Misi UPTD Puskesmas Kerek
6
1. Membangun kepedulian masyarakat terhadap peningkatan
derajat kesehatan perorangan dan masyarakat.
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat bagi
individu, keluarga dan masyarakat.
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dapat diakses
dan terjangkau oleh seluruh masyarakat secara adil dan merata.
4. Meningkatkan profesionalisme dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
e. Struktur Organisasi
Berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014, Puskesmas Kerek dipimpin oleh
Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan Staf
Fungsional yang meliputi penanggung jawab UKM dan Perkesmas dan
anggotanya, Penanggung jawab UKP, Farmasi dan laboratorium dan
anggotanya, dan penanggung jawab jaringan dan jejaring yankes dan
anggotanya, sebagaimana terlampir dalam manual mutu ini.
f. Motto
Motto Puskesmas Kerek adalah:
Anda Sehat Kami Bahagia
g. Tata Nilai
Tata Nilai yang disepakati oleh seluruh staff Puskesmas Kerek adalah
SEHAT:
Semangat dalam bekerja.
Empati dalam melayani.
Harmonis hubungan dengan rekan kerja.
Adil dalam melayani tanpa membedakan status pasien.
Tanggung jawab dalam bekerja.
2. Kebijakan Mutu
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat
dengan sebaikbaiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP
dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
7
b. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan
di seluruh jajaran puskesmas.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kerek
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen
Mutu.
d. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/
staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
8) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
cedera, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan kejadian
potensial cedera.
9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
10) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
11) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
12) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
8
e. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-
butir di bawah ini:
1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas,
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
4) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
5) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
6) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
7) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
8) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
g. Tim manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
h. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
1) Pelayanan Loket
2) Pelayanan Rawat jalan
3) Pelayanan Tindakan
4) Pelayanan Kamar Obat
5) Pelayanan Laboratorium
3. Proses Pelayanan Puskesmas

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Kerek terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas
sektor dan Dinas Kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
9
- Lokakarya mini tribulanan lintas sektor di lakukan pada
tribulan I,II,III dan IV ;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke 1 setiap
bulan berjalan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada
bulan pertama pada tribulan I,II,III dan IV;
- Pertemuan tribulanan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada bulan kedua pada
tribulan I,II,III dan IV;
- Pertemuan tribulanan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada
bulan ketiga pada tribulan I,II,III dan IV;
- Pertemuan tribulanan Tim Survei Kepuasan dan Komplain
Pengguna layanan dilakukan pada bulan ketiga pada tribulan
I,II,III dan IV;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
Pembinaan Jaringan dan Jejaring:

1. Pembinaan ke jaringan pelayanan kesehatan yaitu Pustu
oleh Kepala Puskesmas Kerek dilakukan 6 (enam) bulan sekali;
2. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring pelayanan kesehatan yaitu dokter
praktek mandiri, Apotek, Bidan praktek mandiri, Perawat praktek
mandiri dilakukan 1 (satu) tahun sekali;
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

a) Pelaporan pelaksanaan program / layanan ke Dinkes
Kabupaten Tuban dilakukan setiap bulan sekali;
b) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada
kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita gizi buruk di masyarakat dilakukan jika
ditemukan gizi buruk di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1
(satu) kali dalam setahun;
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA/KB):

a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan 2 (dua) kali
dalam
10
setahun ;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan
Balita Resti per desa dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
c) Pelayanan persalinan normal di fasilitas pelayanan
kesehatan di lakukan setiap ada persalinan di Polindes dan
Puskesmas
d) Pelayanan ibu nifas dengan melakukan kunjungan nifas
minimal 3 kali, kunjungan pertama pada masa 6 jam sampai dengan
3 hari setelah persalinan, kunjungan nifas ke dua dalam waktu 4-28
hari setelah persalinan, kunjungan nifas ke tiga dalam waktu 29-42
hari setelah persalinan.
e) Pelayanan kesehatan neonatus dengan melakukan
kunjungan neonatal 3 kali, kunjungan ke-1 (KN 1) dilakukan pada 6-
48 jam setelah lahir, kunjungan neonatal ke-2 dilakukan pada hari ke
3 sampai hari ke 7 setelah lahir, kunjungan neonatal ke-3 di lakukan
pada hari ke 8-28 setelah lahir
f) Pelayanan bayi
Pelayanan kesehatan bayi adalah pelayanan kesehatan sesuai
standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada bayi sedikitnya
4 kali, selama periode 29 hari sampai dengan 11 bulan setelah lahir.
Pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, kunjungan ke-1 pada umur
29 hari-2 bulan, kunjungan kedua umur 3-5 bulan, kunjungan ke-3 6-
8 bulan, dan kunjungan keempat umur 9-11 bulan.
Pelayanan anak balita
Pelayanan anak balita meliputi pelayanan pada anak balita sakit dan
sehat. Pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan sesuai
standar yang meliputi:
- Pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali dalam
setahun yang tercatat dibuku KIA/KMS;
- Stimulasi Deteksi dan Intervensi Tumbuh Kembang
(SDIDTK) minimal 2 kali dalam setahun;
- Pemberian Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU), 2 kali dalam
setahun;
- Kepemilikan dan pemanfaatan buku KIA oleh setiap anak
balita;
- 5. Pelayanan anak balita sakit sesuai standar dengan
menggunakan MTBS.
g) Pelayanan Anak prasekolah

Pelayanan anak pra sekolah adalah pelayanan kesehatan anak yang
di tunjukan pada anak usia 3-6 tahun. Pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan sesuai standar meliputi:
- Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
11
- Pemberian Makanan tambahan (PMT) anak pra sekolah;
- Cuci tangan pakai sabun;
- Penanggulangan gangguan Pengelihatan dan Kebutaan
- (PGPK);
- Kesehatan Lingkungan.
h) Kelas ibu hamil

Kelas ibu hamil merupakan sarana untuk belajar bersama tentang
kesehatan bagi ibu hamil, dalam bentuk tatap muka dalam kelompok
yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
ibu-ibu mengenai kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan,
perawatan nifas, perawatn bayi baru lahir, mitos, penyakit menular dan
akte kelahiran. Setiap ibu hamil diwajibkan memiliki buku Kia, karena
buku ini terdapat beberapa informasi tentang kehamilan. Akan tetapi
tidak semua informasi penting termuat di buku KIA. Untuk itu,
dibentuklah program kelas ibu hamil.
i) Kelas ibu balita

Kelas Ibu Balita merupakan kelas dimana para ibu yang mempunyai
anak berusia 0-5 tahun secara bersama-sama berdiskusi, tukar
pendapat, tukar pengalaman akan pemenuhan pelayanan kesehatan,
gizi, dan stimulasi pertumbuhan dan perkembangannya dibimbing oleh
fasilitator dengan menggunakan buku KIA.
j) P4K
P4K dengan stiker merupakan suatu kegiatan yang di fasilitasi oleh
Bidan di Desa dalam rangka peran aktif suami, keluarga dan
masyarakat dalam merencanakan persalinan yang aman dan
persiapan menghadapi komplikasi ibu hamil, termasuk perencanaan
penggunaan KB pasca persalinan dengan menggunakan stiker
sebagai media notifikasi sasaran dalam rangka meningkatkan
cakupan dan mutu pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
k) Promosi Kesehatan:
- Penyuluhan
- Pemberdayaan masyarakat dalam phbs
- Pembinaan desa siaga aktif melalui smd dan mmd 2 kali
dalam
- setahun
- Pembinaan ukbm (posyandu balita, lansia, poskesdes,
- posyandu ptm, poskestren, kunjungan rumah
- Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
- Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2
(dua) kali setahun;
12
l) Kesehatan Lingkungan
- Penyehatan kualitas air dilakukan 4 kali dalam setahun
- Penyehatan perumahan (penduduk menggunaklan jamban
sehta, keluarga sop BABS,
- Penyehatan TTU dilakukan 12 kali dalam setahun
- Penyehatan TPM dilakukan 12 kali dalam setahun
- Penyelenggaraan STBM/pemicuan dilakukan 3 kali dalam
setahun
m) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)

- Penemuan tersangka penderita dilakukan setiap hari sesuai
jam buka pelayanan.
- Penegakkan diagnose penderita dilakukan setiap hari sesuai
jam buka pelayanan.
- Pengendalian pengobatan dilakukan sesuai dengan juknis
program P2P.
- Pemeriksaan kontak dilakukan terhadap ditemukan penderita
baru.
- Penyelidikan epidemiologi untuk setiap kasus DBD yang
ditemukan.
- Penyelidikan Epidemiologi (PE) dilakukan apabila terjadi
kasus KLB
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di

Puskesmas, meliputi;
1) Pelayanan loket pendaftaran untuk rawat jalan dilakukan sesuai jam
kerja yang ditetapkan yaitu:
a) Senin - Kamis : jam 07.30 - 12.00 WIB
b) Jumat : jam 07.30 - 10.00 WIB;
c) Sabtu : jam 07.30 - 11.00 WIB;
2) Pelayanan Rawat Jalan setiap hari di jam kerja; jam 07.30 14.00
WIB;
3) Pelayanan laboratorium setiap hari di jam kerja; jam 07.30 14.00
WIB;
4) Pelayanan farmasi setiap hari di jam kerja; jam 07.30 14.00 WIB;
5) Pelayanan persalinan setiap hari jam kerja;
6) Pelayanan ambulance setiap hari jam kerja atau diluar jam kerja
sesuai kesepakatan;
7) Pelayanan pasien kegawatdaruratan di luar jam kerja menghubungi
Call Center Puskesmas.
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Pustu,

meliputi;
a. Pelayanan loket pendaftaran untuk rawat jalan dilakukan sesuai jam
kerja yang ditetapkan yaitu:
Senin - Kamis : jam 07.30 - 12.00 WIB
Jumat : jam 07.30 - 10.00 WIB
13
Sabtu : jam 07.30 - 11.00 WIB
b. Pelayanan farmasi setiap hari di jam kerja.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan Upaya Kesehatan
Perorangan, Puskesmas Kerek, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/pengguna layanan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung
jawab;
1) Melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
menjamin pelaksannaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja di lakukan
secara konsisten dan sistematis;
2) Menyusun pedoma (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas
3) Menggalangkan komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
4) Melakukan pedelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen
mutu kepada penanggungjawab upaya/Program pelayanan kesehatan
dan pelaksanaan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja.
5) Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pengguna layanan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu
sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan.
6) Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
untuk meningkatkan kepuasan pengguna layanan.
14
c. Penanggung jawab Administrasi Manajemen, penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kerek merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah
dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
2014 tentang Puskesmas;
b. Puskesmas Kerek menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kerek, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses pelayanan;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses
berjalan efektif;
15
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Kerek.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kerek dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan
dalam memuaskan pengguna layanan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/ dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kerek.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
16
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pengguna adalah seseorang yang mendapatkan / memanfaatkan
pelayanan di puskesmas/Pustu layanan secara berulang;
2. Kepuasan pengguna layanan/pengguna/masyarakat adalah perasaan
senang yang diperoleh oleh seorang pengguna layanan setelah
membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah aturan / regulasi tertulis yang berkaiatan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
17
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
18
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses
serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin
terpenuhinya harapan dan kepuasan pengguna layanan Puskesmas Kerek.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Kerek
Kabupaten Tuban adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Surat Keputusan (SK)
Dokumen level 2 : Pedoman / Panduan / Manual
Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Dokumen level 4 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 5: Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. Manual mutu
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pengguna layanan Puskesmas Kerek serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
19
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban meliputi:
Dokumen level 1 : Surat Keputusan (SK)
Dokumen level 2 : Pedoman / Panduan / Manual
Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Dokumen level 4 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 5 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
Dokumen dan data pada Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dapat berbentuk data
elektronik (kaset, CD, disket, flashdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data
dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Kerek. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam Buku Daftar Dokumen.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/ kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan
arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini
adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi
terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus
dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kerek.
Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu
dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
20
1) Rekaman dipelihara dan diidentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan di dalam subject file, odner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut:
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Tuban di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen,
revisi yang ke berapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan Terkendali
dan salinan Tidak Terkendali, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kerek.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen Terkendali diberi cap TERKENDALI
dan nomor salinan pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor Salinan Penerima
01 Administrasi / Tata Usaha
02 Tim Manajemen Mutu
03 Tim Audit Internal
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
05 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pengguna
layanan
06 Tim Manajemen Risiko
07 Loket
08 Ruang Tindakan
O9 Ruang Pemeriksaan Umum
10 Ruang Pemeriksaan Gigi
11 Ruang KIA
12 Ruang KB
13 Ruang Gizi
14 Ruang Imunisasi
15 Klinik Sanitasi
16 Ruang TB
21
17 Laboratorium
18 Kamar Obat
19 Gudang Obat
20 Ruang Sterilisasi
21 Ambulance Dan Puskesmas Keliling
22 Tim Penilaian Kinerja Puskesmas
23 Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
24 Posyandu Balita
25 Posyandu Remaja
26 Posyandu Lansia
27 Ponbindu PTM
28 Program Promosi Kesehatan
29 Program Kesehatan Lingkungan
30 Program Perbaikan Gizi Masyarakat
31 Program Kesehatan Ibu dan Anak
32 Program Keluarga Berencana
33 Program P2P
34 Program P2P TB
35 Program P2P Kusta
36 Program P2P Diare
37 Program P2P Ispa
38 Program P2P DBD
39 Program P2P HIV
40 Program P2P Imunisasi
41 Puskesmas Pembantu Hargoretno
42 Puskesmas Pembantu Karanglo
43 Polindes Temayang
44 Polindes Jarorejo
45 Polindes Hargoretno
46 Polindes Sumberarum
47 Polindes Tenggerwetan
48 Polindes Sidonganti
49 Polindes Karanglo
50 Polindes Padasan
51 Polindes Margorejo
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Kerek yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara Master Dokumen atau Dokumen Induk.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan Tidak Terkendali dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kerek atas
persetujuan Kepala Puskesmas Kerek dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan Tidak
Terkendali diberi cap/stempel dengan tulisan TIDAK TERKENDALI. Apabila di
kemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
22
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggung jawab Upaya, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Tim Survey dan Komplain
Pengguna layanan ditujukan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan KADALUWARSA. Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status
salinan Tidak Terkendali apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas
dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
23
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Kerek dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu
dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PENGGUNA LAYANAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dilakukan
dengan berfokus pada pengguna layanan. Pengguna layanan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna layanan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan Upaya Kesehatan Perorangan,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan peninjauan atas kemampuannya

dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi
harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban berupaya memberikan kepuasan kepada

pengguna layanan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol
pelayanan yang menjamin kepuasan pengguna layanan Puskesmas Kerek.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara di seluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
24
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya
kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan)
ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Kerek.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator Upaya Kesehatan Perorangan dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan disepakati secara internal oleh Puskesmas Kerek serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Tuban. Indikator mutu dimaksud sebagaimana terlampir
dalam manual mutu ini.
Unit/Kegiata Sasara Metode Pengukuran

No. Kegiatan
n n Mutu
1. Loket 1) Waktu tunggu 80 % Jumlah pasien dalam 1
Pendaftaran pasien mulai dari bulan dengan waktu tunggu
pengambilan 15 menit dibagi jumlah
nomor sampai seluruh pasien dalam 1
pemanggilan bulan dikali 100%
nomor 15 menit
2) Kartu rawat jalan 5 % Jumlah kartu rawat jalan
tidak ditemukan yang tidak ditemukan
dalam 1 bulan dibagi
jumlah seluruh kartu rawat
jalan dalam 1 bulan dikali
100%
3) Kesalahan 2% Jumlah kartu rawat jalan
distribusi kartu yang salah distribusi di
rawat jalan di ruang ruang pelayanan dalam 1
25
pelayanan bulan dibagi jumlah seluruh
kartu rawat jalan dalam 1
bulan dikalikan100%
4)Ketidaklengkapan Jumlah rekam medis yg
pengisian identitas tidak lengkap pengisian
pasien 5 % identitas dlm 1 bl dibagi
jumlah seluruh rekam
medis dlm 1 bl dikali 100%
2 Tata Usaha 1) Meningkatkan Jumlah pegawai yang
kedisiplinan datang terlambat dalam 1
pegawai bulan dibagi jumlah seluruh
95 %
pegawai yang bekerja
dalam 1 bulan dikalikan
100 %
2) Meningkatkan Jumlah pegawai yang
kompetensi dilatih dibagi jumlah
80 %
pegawai melalui seluruh pegawai dikalikan
pelatihan 100 %
3) Waktu tunggu Jumlah pelanggan yang
pelanggan untuk mendapat layanan TU 5
mendapat layanan menit dalam 1 bulan dibagi
90 %
tata usaha 5 jumlah seluruh pelanggan
menit yang dilayani TU dalam 1
bulan dikalikan 100 %
4) Frekwensi Jumlah frekwensi
Pemeriksaan pemeriksaan keuangan
Keuangan BOK, 1 kl/bln BOK, JKN dan
JKN dan Operasional dalam 1 bulan
Operasional
5) Prosentase Jumlah penyerapan
penyerapan keuangan BOK, JKN dan
anggaran BOK, Operasional dalam 3 bulan
30%
JKN dan dibagi alokasi anggaran
Operasional dalam 1 tahun dikali 100 %
pertribulan
6) Kalibrasi alat Jumlah alkes dan lab yg
kesehatan dan lab. telah dikalibrasi dibagi
80 %
jumlah alkes dan lab dikali
100%
- Indikator Mutu Pelayanan Klinis

1. Kamar Obat/ 1) Tidak terjadi
Apotik kesalahan 100%
pemberian obat
2) Waktu tunggu Jumlah pasien dengan waktu
pelayanan obat non tunggu 10 menit dalam 1
racikan 10 menit 80% bulan dibagi jumlah seluruh
pasien yang mengambil obat
dalam 1 bulan dikali 100%
3) Kepuasan
80%
pasien
2. Laboratorium 1) Ketepatan 100% Jumlah pasien dengan
pemberian hasil waktu tunggu 10 menit
laborat pada dalam 1 bulan dibagi
26
pasien jumlah seluruh pasien
dalam 1 bulan dikalikan
100 %
2) Waktu tunggu 90% Jumlah pasien periksa
hasil pemeriksaan sputum BTA dengan waktu
30 menit 4 jam dalam 1 bulan
dibagi jumlah seluruh
pasien yang periksa sputum
BTA dalam 1 bulan
dikalikan 100 %
3) Kepuasan 80%
pasien
3. Ruang KIA 1) Kelengkapan 80%
pengisian rekam
medik
2) Kepuasan pasien 80%
3) Angka kepatuhan 80%

cuci tangan
petugas
4. Ruang 1) Lama tunggu 80% Jumlah pasien yang dilayani
pemeriksaan pasien 20 menit 20 menit dalam 1 bulan
gigi dibagi jumlah seluruh pasien
dlam 1 bulan dikalikan 100%
2) Kepuasan pasien 80%
3) Angka kepatuhan 80%
cuci tangan petugas
5. Ruang KB 1) pemberi layanan 100 %
adalah petugas
kompeten
2) Angka kepatuhan 80 %
cuci tangan
petugas
3) Kepuasan 80%
pasien
6.
7. Poli Khusus 1) Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien TB Paru yang

(TB paru & pasien TB Paru dilayani 10 menit dalam
Kusta) setelah KRJ datang 1 bulan dibagi jumlah seluruh
sampai dilayani pasien TB Paru dalam 1 bulan
10 menit dikalikan 100 %
2) Angka drop out 1 Jumlah pasien TB Paru yang
pasien TB Paru Drop Out dalam masa
pengobatan
3) Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien kusta yang
pasien kusta setelah dilayani 5 menit dalam 1
KRJ datang sampai bulan dibagi jumlah seluruh
dilayani 5 menit pasien kusta dalam 1 bulan
dikalikan 100 %
4).Pasien kusta yang 10 % Jumlah pasien kusta yang
tidak mengambil tidak mengambil obat setiap
obat setiap bulan bulan dibagi jumlah seluruh
pasien kusta dikalikan 100 %
8. Poli KB 1) Waktu tunggu 80 % Jumlah pasien yang dilayani
27
pasien setelah KRJ 15 menit dalam 1 bulan
datang sampai dibagi jumlah seluruh pasien
dilayani 15 menit dalam 1 bulan dikalikan 100
%
2).Pasien pemasangan 5 % Jumlah pasien yang
KB implan yang mengalami bengkak pada luka
mengalami insisi setelah 5 hari dari
bengkak pada luka pemasangan KB implan
insisi setelah 5 hari dalam 1 bulan dibagi jumlah
seluruh pasien yang dilakukan
pemasangan KB implan
dalam 1 bulan dikalikan 100
%
9. Poli KIA dan 1).Ibu hamil yang 90 % Jumlah ibu hamil yang
Imunisasi diperiksa Hb diperiksa Hb dalam 1 bulan
dibagi jumlah seluruh ibu
hamil yang periksa dalam 1
bulan dikalikan 100 %
2).Ibu hamil yang 70 % Jumlah ibu hamil yang
diperiksa diperiksa HIV/AIDS dalam 1
HIV/AIDS bulan dibagi jumlah seluruh
ibu hamil yang periksa dalam
1 bulan dikalikan 100 %
3).Jumlah balita 10 % Jumlah balita yang bengkak
bengkak pasca pasca imunisasi DPT Combo
diimunisasi DPT setelah 1 hari dalam 1 bulan
Combo setelah 1 dibagi jumlah seluruh balita
hari yang diimunisasi DPT Combo
%
4).Suhu kulkas 100 % Jumlah membuka awal kulkas
penyimpanan penyimpanan vaksin dengan
vaksin stabil dalam posisi suhu 2-8 C dalam 1
posisi 2-8 C pada bulan dibagi jumlah membuka
waktu dibuka awal awal kulkas penyimpanan
vaksin dalam 1 bulan
dikalikan 100 %
10. Poli MTBS 1) Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien yang dilayani
%
2) Balita ISPA non 90 % Jumlah balita ISPA non
pneumonia yang pneumonia yang diobati
diobati sembuh sembuh dalam 1 bulan dibagi
jumlah seluruh balita ISPA
non pneumonia yang diobati
%
11. Poli 1)Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien yang dilayani
Konsultasi pasien setelah KRJ 10 menit dalam 1 bulan
Gizi datang sampai dibagi jumlah seluruh pasien
%
28
2) Jumlah pasien DM 90 % Jumlah pasien DM yg
yang melakukan konsultasi gizi dibagi jumlah
konsultasi gizi seluruh pasien DM dalam 1
bln dikali 100 %
12 Poli Sanitasi 1)Angka konsultasi 4 orang Jumlah orang yang konsultasi

Klinik sanitasi klinik sanitasi klinik dalam 1 bulan
2)Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien yang dilayani
%
13 Ruang 1)Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien yang dilayani
Bersalin pasien setelah KRJ 10 menit dalam 1 bulan
%
2)Komplikasi 5 % Jumlah komplikasi persalinan
persalinan yang terjadi yg terjadi dibagi jumlah
persalinan dalam 1 bl dikali
100 %
-Indikator Mutu Pelayanan UKM (Esensial & Perkesmas)

1. Promkes 1) penyuluhan 100%
kelompok dalam
gedung
2) penyuluhan 100%
kelompok luar gedung
UKS 1)Pelatihan kader 75 % Jumlah pelatihan kader
tiwisada pada siswa tiwisada pada siswa SD/MI
SD/MI dibagi jumlah SD/MI dikali
100 %
2)Pelatihan kader kes 75 % Jumlah pelatihan kader kes
remaja pada siswa remaja pada siswa SMP/MTs
SMP/MTs dibagi jumlah SMP/MTs
dikali 100 %
3)Pelatihan kader kes 75 % Jumlah pelatihan kader kes
remaja pada siswa remaja pada siswa
SMA/SMK/MA SMA/SMK/MA dibagi jumlah
SMA/SMK/MA dikali 100 %
2. KIA 1). Pelayanan ANC 90 %
dengan 10T sesuai
SOP
2) pelayanan nifas 90 %
sesuai prosedur
3) Pelayanan bayi 90 %
sesuai prosedur
KB 1)Sosialisasi KB 100 % Pelaksanaan sosialisasi KB
MKJP di desa/kel. 6 kl MKJP di desa/kel. 6 kl dibagi
setahun jumlah sosialisasi KB MKJP
di desa/kel dalam 1 thn dikali
100 %
2)Sosialisasi IVA di 100 % Pelaksanaan sosialisasi IVA di
29
desa/kel. 6 kl setahun desa/kel. 6 kl dibagi jumlah
sosialisasi IVA di desa/kel
dalam 1 thn dikali 100 %
3. P2P 1) Penderita DBD 100%
yang ditemukan dan
ditangani
2) penemuan pasien 85%
baru TB BTA positif
3) penderita diare 100%
ditemukan dan
ditangani
4) cakupan desa 80%
/kelurahan UCI
4. Kesling 1)penyuluhan 100 %
kelompok dalam
gedung
2)Penyuluhan 100 %
kelompok luar gedung
5. Gizi 1)pelaksana klinis 100 %
penyuluhan gizi sesuai
prosedur
2) balita yang 80 %
ditimbang naik berat
badanya dibanding
sasaran (N/S)
6. Perkesmas Kunjungan keluarga 30 Jumlah kunjungan keluarga
rawan KK/bln rawan dalam 1 bulan
- Indikator Mutu Pelayanan UKM Pengembangan

1. Kes. Jiwa Penemuan kasus 50 Jumlah kasus gangguan jiwa
gangguan jiwa baru org/ baru yang ditemukan dalam 1
bulan bulan
2. Kes. Lansia Posyandu lansia aktif 100 % Jumlah posyandu lansia yg
dibina aktif dibina dibagi jumlah
posyandu lansia dikali 100 %
3. Kes. Indera 1)Penyuluhan tentang 3 Jumlah penyuluhan tentang
penyakit katarak pada kl/th penyakit katarak pada
masyarakat masyarakat dalam 1 tahun
2)Penyuluhan tentang 2 Jumlah penyuluhan tentang
penyakit otitis media kl/th penyakit otitis media pada
pada masyarakat masyarakat dalam 1 tahun
4. Kes. Gigi Pelayanan UKGS di 100 % Jumlah pelayanan UKGS di
SD/MI dan TK SD/MI dan TK dibagi jumlah
SD/MI dikali 100 %
5. Kes.Tradision Pembinaan Battra 2 kl/th Jumlah pembinaan pada
al Battra selama 1 tahun
Komplementer
6. Kes. Olah Sosialisasi pelayanan 2 kl/th Jumlah sosialisasi yankes olah
Raga kesehatan olah raga raga selama 1 tahun
7. Kes. Kerja Pembinaan pos UKK 2 kl/th Jumlah pos UKK dibina
dibagi jumlah pos UKK dikali
100 %
30
- Indikator Mutu Keselamatan Pasien ( Patient Safety)
1. Kamar Obat 1)Kesalahan 0%/bl Jumlah kasus kesalahan
pemberian obat pada n pemberian obat pada pasien
pasien dibagi jumlah pasien dalam 1
bulan dikali 100%
2)Penataan obat lasa 100% Jumlah obat lasa yg sudah
sesuai dengan standar ditata sesuai standar dibagi
penataan obat lasa jumlah obat lasa dikali 100%
2. UGD 1)Angka kejadian 10 % Jumlah pasien hecting yang
infeksi pasien hecting / bulan infeksi setelah 3 hr dibagi
dalam waktu 3 hari jumlah pasien hecting dalam 1
bulan dikali 100 %
2)Anaphylactic shock 0 % Anaphylactic shock yang
yang terjadi setelah terjadi setelah pemberian
pemberian injeksi dan injeksi dan atau anestesi
atau anestesi. dibagi jumlah pasien yang
dilakukan injeksi dan atau
anestesi dalam 1 bulan dikali
100 %
3. Laboratorium 1)Error rate 5% Angka error rate hasil dari
pemeriksaan silang yg
dilakukan pihak dinkes atau
pihak ketiga
2)Penataan reagen 100% Jumlah reagen lasa dan high
sesuai dengan alert yg sudah ditata sesuai dg
kelompoknya (lasa kelompoknya dibagi jumlah
dan High Alert) reagen lasa dan high alert
dikali 100%
4. Poli Gigi 1)Infeksi yg terjadi 10 % Jumlah pasien infeksi akibat
akibat penambalan penambalan gigi permanen
gigi permanen dibagi jumlah pasien
penambalan gigi permanen
dalam 1 bulan dikali 100 %
2)Anaphylactic shock 0 % Anaphylactic shock yang
yang terjadi setelah terjadi setelah pemberian
pemberian mandibular mandibular anestesi dibagi
anestesi jumlah pasien yang dilakukan
mandibular anestesi dalam 1
bulan dikali 100 %
5. Poli KB 1)Perdarahan setelah 1 % Jumlah akseptor yg
pemasangan IUD mengalami perdarahan setelah
dalam 1 minggu pemasangan IUD dalam 1
minggu dibagi jumlah
akseptor IUD dalam 1 bulan
dikali 100 %
2)Kejadian infeksi 1 % Jumlah akseptor yg
paska pemasangan mengalami infeksi setelah
implant dalam 1 mgg pemasangan Implan dalam 1
minggu dibagi jumlah
akseptor Implan dalam 1
bulan dikali 100 %
31
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kerek harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Penanggung jawab upaya Kesehatan Perorangan (UKP), meliputi:

1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kerek;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
2) Wakil Manajemen Mutu:

Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kerek;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kerek dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
32
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat :
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup UKM;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup UKM;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup UKM;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program UKM;
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Perorangan;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Perorangan;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan
Perorangan.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan
Perorangan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Perorangan untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan perbaikan mutu Upaya Kesehatan Perorangan.
33
b. Struktur Organisasi
Organisasi Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam
organisasi puskesmas.
Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang, yang selanjutnya diserahkan kepada masing-
masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Kerek;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Kerek ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kerek terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan seluruh karyawan Puskesmas Kerek memahami tentang
kebutuhan dan harapan pengguna layanan.
G.KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui
media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, papan
pengumuman, surat keputusan, dokumen-dokumen Sistem Manajemen
Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal
34
sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1 Lokakarya Mini bulanan 1 kali per Semua staf
lintas program bulan
2 Rapat staf 4 kali per Semua staf

bulan
3 Pertemuan triwulan Tim 1 kali per 3 Tim audit
Audit Internal bulan internal
4 Pertemuan triwulan Tim 1 kali per 3 Tim
Manajemen risiko bulan manejemen
risiko
5 Pertemuan triwulan Tim 1 kali per 3 Tim PMKP
PMKP bulan
6 Pertemuan triwulan Tim 1 kali per 3 Tim Survei

Survei Kepuasan dan Bulan Kepuasan
Komplain Pengguna dan
layanan Komplain
Pengguna
layanan
7 Rapat Tinjauan 1 kali per 6 Tim Mutu
Manajemen (RTM) Bulan dan PJ
upaya
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
35
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Kerek.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban
berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil
audit mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pengguna layanan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan
prosesnya;
2) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
3) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
4) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terus menerus;
5) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kerek,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
6) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Kerek;
7) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Kerek dan penyediaan Sumber Daya
Manusia;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
36
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pengguna layanan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pengguna layanan;
11) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadap risiko yang telah teridentifikasi.
37
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan. Manajemen mengindentifikasikan
kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu
internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas.
Puskesmas Kerek menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik
secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi sebagai
berikut:
1) Petugas yg belum memiliki kompetensi yg dipersyaratkan diusulkan
melalui dinas kesehatan kab tuban untuk mengikuti pelatihan (program
pelatihan eksternal).
2) Petugas yg baru mengikuti pelatihan eksternal wajib mesosialisasikan/
menularkan pengetahuannya kepada petugas di Puskesmas Kerek yang
terkait.
38
Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan
dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu
yang telah ditetapkan.
Puskesmas Kerek selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Kerek
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
1. Gedung dan bangunan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Gedung puskesmas pembantu
2. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang

terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Ruang tunggu
2) Toilet Pasien
3) Tempat parkir
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan keamanan:
1) Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan
dilakukan pada setiap triwulan.
2) Ditugaskan petugas keamanan / penjaga malam sebagai tenaga
kontrak.
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:

1) Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.30
s/d 08.00 WIB.
2) Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
39
3) Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala
Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin
minggu I.
3. Kegiatan penghematan:
1) Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan (PDAM) di
Puskesmas setiap triwulan
2) Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
3) Kegiatan pemantauan terhadap sistem telekomunikasi (internet dan
telephone) setiap triwulan.
4. Kegiatan Jumat Sehat dilakukan setiap hari jumat mulai pukul 06.30 s/d
07.30 berupa kegiatan senam pagi yang diikuti oleh seluruh staff Puskesmas
Kerek.
40
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survey kebutuhan masyarakat (SMD / MMD).
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Dilakukan pendataan dan pengumpulan capaian hasil kegiatan
upaya Kesehatan Masyarakat setiap triwulan dengan instrumen PKP
b. Aktivitas verifikasi dan validasi pada capaian hasil setiap triwulan
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
c. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a..........................................................................................Penetapan
persyaratan sasaran
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- bayi
41
- balita
- anak sekolah
- Wanita Usia Subur
2) Sasaran gizi;
- Bayi
- Balita
- Ibu hamil
- Ibu Nifas / Ibu meneteki
3) Sasaran KIA / KB ;
- ibu hamil
- ibu bersalin
- ibu nifas
- bayi
- anak balita
- anak prasekolah
- PUS dan WUS
4) Sasaran Posyandu Usila;
- Pra lansia
- lansia
5) Sasaran Posyandu Remaja;
- Anak remaja usia 10 19 tahun
6) Sasaran Poskestren;
- Semua santri
7) Sasaran Promosi Kesehatan
- Semua masyarakat
8) Sasaran Kesehatan Lingkungan
- Penduduk di wilayah dengan masalah kesehatan lingkungan
9) Sasaran P2P
- Semua masyarakat yang berisiko menderita penyakit menular
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c..........................................................................................Komunikasi
dengan sasaran
42
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Pertemuan dengan lintas sektor setiap 3 bulan sekali;
4. Pertemuan Forum Masyarakat Madani (FMM) setiap 1 (satu) tahun
sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan dan kebutuhan yang
dilakukan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a..........................................................................................Pengendalian
proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1. Tersedianya Kebijakan berupa Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja;
2. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana tempat posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster
yang mencukupi;
- Sarana / bahan pemberian makanan tambahan untuk bayi, Balita,
Ibu hamil,Ibu nifas;
- Sarana alat peraga SDIDTK untuk bayi dan balita.
2. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :

- Memiliki tenaga upaya kesehatan masyarakat (UKM) yang sesuai
dengan kompetensi pendidikannya.
- Seluruh tenaga Upaya kesehatan masyarakat (UKM) telah di tunjuk
dan bertanggung jawab terhadap tugasnya.
b..........................................................................................Validasi proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pengguna layanan.
43
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pengguna layanan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c..........................................................................................Identifikasi dan
mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Kerek Kabupaten
Tuban mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur mendapatkan
asupan dari masyarakat.
d................................................................................................Hak dan
kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
Hak sasaran upaya kesehatan masyarakat:
1.........................................................................................Memperoleh
informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku dalam kegiatan
upaya kesehatan masyarakat;
2.........................................................................................Memperoleh
informasi tentang hak dan kewajiban sasaran;
3.........................................................................................Memperoleh
layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4.........................................................................................Memperoleh
pelayanan upaya kesehatan masyarakat bermutu sesuai dengan standart
profesi dan standart operasional prosedur;
5.........................................................................................Memperoleh
layanan yang efektif dan efisien sehingga sasaran terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6.........................................................................................Mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan.
7.........................................................................................Memilih waktu
dan tempat kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
44
8.........................................................................................Memperoleh
jaminan keamanan dan keselamatan baik individu kelompok atau
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
9.........................................................................................Memberikan
saran atau ikut berperan langsung dalam pelaksanaan kegiatan.
10.......................................................................................Ikut serta dalam
evaluasi dan monitoring pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
Kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat :
1........................................................................................Berperan serta
dalam upaya kesehatan masyarakat
2........................................................................................Mematuhi dan
mentaati aturan dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
3........................................................................................Berperan dalam
menyiapkan tempat kegiatan upaya kesehatan masyarakat
4........................................................................................Memelihara
sarana dan prasarana kegiatan upaya kegiatan masyarakat
e..........................................................................................Manajemen
risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Kerek memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat, terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1.1 Umum :
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini dilakukan melalui penilaian PKP dan melalui survei kebutuhan
dan harapan masyarakat.
1.2 Kepuasan Pengguna layanan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban memantau informasi tentang persepsi
45
masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei indeks Kepuasan
masyarakat dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pengguna layanan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.
1.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur
(SOP) audit internal Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audit dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan.
Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal Puskesmas Kerek.
1.4...........................................................................................Pemantauan dan
Pengukuran Proses Layanan Upaya kesehatan masyarakat:
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya kesehatan masyarakat. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan upaya kesehatan masyarakat.
46
1.5............................................................................................Pemantauan dan
Pengukuran Hasil Layanan Upaya kesehatan masyarakat:
1) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
1.6 Pengendalian Terhadap pelayanan upaya kesehatan di masyarakat

yang Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya kesehatan di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kesehatan kepada masyarakat yang
tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi
dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
1.7 Analisis Data:

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kesehatan kepada masyarakat yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
47
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan terhadap pelayanan upaya kesehatan masyarakat ;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya
kesehatan masyarakat;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:

1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya kesehatan masyarakat;
3) Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pengguna layanan upaya
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
kesehatan masyarakat yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan upaya kesehatan masyarakat
yang tidak sesuai.
1.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Kerek Kabupaten Tuban akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kerek pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
48
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kerek;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pengguna layanan Puskesmas Kerek atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen
Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pengguna layanan Puskesmas Kerek (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pengguna layanan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pengguna layanan.
1.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotennsi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan upaya kesehatan masyarakat dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Tim Audit Internal;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
49
1..................................................................................Perencanaan
Upaya Kesehatan Perorangan
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan. Kegiatan perencanaan yang
baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan Upaya Kesehatan Perorangan
baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta
Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:

1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017;
- Kebijakan tentang Rencana Tahapan Pelayanan Klinis;
- Standar Pelayanan Klinis.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pembangunan ruang loket;
- Perencanaan pembangunan ruang laborat;
- Perencanaan pengadaan peralatan sterilisator,Emergency set,
EKG, USG.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan BCTLS,PPGD,BLS bagi paramedis yang belum mengikuti
pelatihan;
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap
seluruh petugas front office;
- Mengikuti seminar sesuai dengan agenda organisasi profesi
(IDI,PPNI,IBI,PERSAGI,PDGI,PAFI,PATELKI)
2..................................................................................Proses yang
Berhubungan dengan Pengguna layanan
a..........................................................................................Penetapan
persyaratan sasaran
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan. Persyaratan meliputi:
Sasaran Pasien Rawat Jalan;
-Pasien umum (KTP,AKTE,KK)
-Pasien JKN
b..........................................................................................Tinjauan
terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan Upaya Kesehatan Perorangan.
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kerek
50
Kabupaten Tuban memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan
telah diuraikan;
2) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c..........................................................................................Komunikasi
dengan sasaran
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran Upaya
Kesehatan Perorangan melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan di
tempat tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.
3. Kegiatan penyuluhan kesehatan untuk masyarakat peserta BPJS
kesehatan.
3..................................................................................Penyelenggaraa
n Upaya Kesehatan Perorangan
1) Pengendalian proses Upaya Kesehatan Perorangan
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban merencanakan dan melaksanakan
Upaya Kesehatan Perorangan pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan, Instruksi Kerja dan standar pelayanan klinis;
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat jalan memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium dan telah terkalibrasi;
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yaitu 1 (satu) orang
- Memiliki jumlah tenaga dokter gigi yaitu 1 (satu) orang
- Memiliki jumlah tenaga Perawat yaitu 7 (tujuh) orang
- Memiliki jumlah tenaga Perawat gigi yaitu 1 orang
- Memiliki jumlah tenaga Bidan yaitu 12 (dua belas) orang
- Memiliki jumlah tenaga Asisten Apoteker yaitu 1 (satu) orang
- Memiliki jumlah tenaga Kesling yaitu 1 (satu) orang
- Memiliki jumlah tenaga Ahli Gizi yaitu 1 (Satu) orang
- Memiliki jumlah tenaga Analis Kesehatan yaitu 1 (satu) orang
- Tenaga yang ada di Puskesmas Kerek telah melalui pelatihan yang
dipersyaratkan.
2) Validasi proses pelayanan

51
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan validasi Upaya Kesehatan
Perorangan yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pengguna layanan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
Upaya Kesehatan Perorangan secara rinci sebagaimana diatur dalam
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal,
Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pengguna layanan. Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan yang dilakukan di Puskesmas
Kerek Kabupaten Tuban mulai dari proses penerimaan pasien awal baik
yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui kamar tindakan, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban secara lebih
rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien di Puskesmas
Kerek.
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menjamin bahwa pasien yang
menggunakan Upaya Kesehatan Perorangan di puskesmas akan terpenuhi
hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik,
timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
a. Mendapatkan pelayanan sesuai standar pelayanan;
b. Memperoleh informasi mengenai peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
c. Mendapatkan informasi identitas penyedia layanan;
d. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita
2) Tindakan medis yang akan dilakukan
52
3) Prognosis tindakan
4) Kemungkinan gejala sampingan akibat tindakan medis setelah
diberikan dan cara mengatasinya atau alternatif lainnya;
e. Memilih atau menolak jenis tindakan medis setelah diberikan
informasi;
f. Meminta konsultasi medis;
g. Menyampaikan keluhan/saran/kritik;
h. Mendapatkan ringkasan rekam medik setelah pelayanan;
i. Mendapatkan perlindungan hukum jika terjadi kasus kelainan.
Kewajiban Pasien:
a. Membawa persyaratan pendaftaran di Loket;
b. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
kesehatannya;
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
d. Menaati aturan pelayanan;
e. Mendahulukan pasien kritis/emergency;
f. Menjaga kebersihan.
5) Pemeliharaan barang milik pengguna layanan

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pengguna layanan pada Upaya Kesehatan Perorangan, meliputi
spesimen atau dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara
Pengelolaan Spesimen.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Kerek memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting
yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan
yang juga diadopsi oleh Puskesmas Kerek yaitu: keselamatan pasien
(patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan, keselamatan peralatan dan keselamatan lingkungan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien
dan petugas keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Kerek memiliki tujuan, meliputi:
53
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Kerek;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kerek terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),kejadian
nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial
cidera (KPC) di Puskesmas Kerek; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Kerek.
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Upaya Kesehatan

Perorangan
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas Kerek sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC) ,
menimbulkan bahaya pada Upaya Kesehatan Perorangan di setiap unit
Puskesmas Kerek harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di setiap unit
Puskesmas Kerek, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada tim PMKP paling lambat 2x24 jam;
3. Tim PMKP akan memeriksa laporan terhadap insiden yang
dilaporkan;
54
4. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh tim PMKP kepada Kepala
Puskesmas ;
5. Tim PMKP membuat laporan dan Rekomendasi Perbaikan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
6. Tim PMKP melakukan Monitoring dan evaluasi perbaikan.
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Kerek menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator
kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Kerek, meliputi:
1...................................................................................Standar 1:
Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2)..................................................................................Memastikan
Puskesmas Kerek memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3)..................................................................................Menumbuhkan
budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di Puskesmas
Kerek;
4)..................................................................................Melakukan
assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

staf dalam program keselamatan pasien.
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan ada anggota manajemen yang bertanggungjawab
terhadap keselamatan pasien;
2)..................................................................................Dilakukan
identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak dalam
dalam program keselamatan pasien;
3)..................................................................................Prioritaskan
keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4)..................................................................................Memasukkan
program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
55
puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3...................................................................................Standar 3:
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1)..................................................................................Telaah kembali
struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis maupun
non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
2)..................................................................................Mengembangka
n indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh manajemen;
3)..................................................................................Menggunakan
informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden dan
assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien;
4...................................................................................Standar 4:
Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden;
2)..................................................................................Pelaporan
terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris cedera
dilakukan dengan tepat waktu;
5...................................................................................Standar 5:
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya;
2)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi yang
benar dan jelas bila terjadi insiden;
3)..................................................................................Manajemen
memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada
staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
56
6........................................................................................Standar 6:
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2)..................................................................................Puskesmas
Kerek memastikan mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas metode analisis yang mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1)..................................................................................Puskesmas
Kerek menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2)..................................................................................Penyelesaian
permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan
proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Kerek melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas Kerek. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Upaya Kesehatan Perorangan

5.1 Umum:
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Perorangan yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
57
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
5.2 Kepuasan Pengguna layanan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Kerek Kabupaten Tuban memantau informasi tentang persepsi pengguna
layanan mengenai apakah Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses Upaya
Kesehatan Perorangan.
Metode untuk memperoleh informasi dari pengguna layanan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, kotak kepuasan di depan
setiap ruang dan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) pengguna
layanan.
5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal
tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas
/tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audit dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban sebagai
bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
58
5.4..........................................................................................Pemantauan dan
Pengukuran Proses Layanan Klinis:
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode-metode ini menunjukkan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan
dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat penugasan
oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas
Kerek Kabupaten Tuban;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5.7 Analisis Data:

59
Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup
data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap Upaya Kesehatan
Perorangan;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar Upaya Kesehatan
Perorangan;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pengguna layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan Upaya Kesehatan Perorangan
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen. Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan Upaya Kesehatan Perorangan
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
5.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kerek pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
60
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kerek;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pengguna layanan Puskesmas Kerek atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari Upaya Kesehatan Perorangan;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen
Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan
koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pengguna layanan Puskesmas Kerek (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pengguna layanan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pengguna layanan.
1.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
61
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Kerek memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang
lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Kerek
maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kerek;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat)
hal, yaitu:
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka
maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu
tidak tercapai;
62
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu di Puskesmas Kerek.
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan
membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekuen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.
63

3.1.1.3 Manual Mutu Kerek-Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3 Manual Mutu Kerek-Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Kerek mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

terkait pada Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban.

UPTD Puskesmas Kerek

Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kerek

Sumber : Profil Kecamatan Kerek Tahun 2016

Jumlah pendududuk keseluruhan 35.002 jiwa

Laki Laki : 19.513 jiwa

Perempuan : 20.364 jiwa

1 Jumlah Penduduk 19.513 20.364 39.877

2 Perkiraan Bayi Lahir Hidup 237 226 463

3 Ibu Hamil 509 509

4 Ibu Melahirkan 486 486

5 Baduta (0-1th) 235 224 459

6 Batita (0-2th) 469 450 919

7 Balita (0-4th) 1.166 1.140 2.306

8 Anak Balita (1-5th) 931 913 1.848

9 Usia 15-19th 1.470 1.254 2.724

10 Usia Belum Produktif (0-14) 3.844 3.725 7.569

11 Usia Produktif (15-64) 14.131 14.392 28.523

12 Usia Tidak Produktif (65+) 1.538 2.247 3.785

13 WUS 15-39 th 7.119 7.119

14 WUS 15-49 Th 17.490 17.490

15 Lansia 65+ 1.538 2.247 3.785

Sumber: Data Dinas Kesehatan Kab. Tuban

Sumber : Profil Kecamatan KerekTahun 2016

DATA PEGAWAI UPTD PUSKESMAS KEREK

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kerek saat ini memiliki jumlah

N0 JENIS KETENAGAAN JUMLAH

d. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

3. Proses Pelayanan Puskesmas

Pembinaan Jaringan dan Jejaring:

3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA/KB):

g) Pelayanan Anak prasekolah

h) Kelas ibu hamil

i) Kelas ibu balita

m) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di

d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Pustu,

b. Puskesmas Kerek menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Kerek yang

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. FOKUS PADA PENGGUNA LAYANAN

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban melakukan peninjauan atas kemampuannya

Puskesmas Kerek Kabupaten Tuban berupaya memberikan kepuasan kepada

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

Unit/Kegiata Sasara Metode Pengukuran

- Indikator Mutu Pelayanan Klinis

3) Angka kepatuhan 80%

7. Poli Khusus 1) Waktu tunggu 90 % Jumlah pasien TB Paru yang

12 Poli Sanitasi 1)Angka konsultasi 4 orang Jumlah orang yang konsultasi

-Indikator Mutu Pelayanan UKM (Esensial & Perkesmas)

- Indikator Mutu Pelayanan UKM Pengembangan

Penanggung jawab upaya Kesehatan Perorangan (UKP), meliputi:

2) Wakil Manajemen Mutu: