SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROMKES

1. Apakah anda perlu mengetahui tentang perilaku hidup bersih dan sehat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda perlu mengetahui tentang NAPZA / HIV AIDS ?
a. Ya
b. Tidak

KESLING

1. Apakah anda mengetahui jenis-jenis penyakit yang disebabkan karena faktor risiko
lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda, Apakah perlukah klinik tersendiri untuk pelayanan konsultasi penyakit
yang disebabkan karena faktor risiko lingkungan ? ( seperti penyakit Diare, ISPA, TB
Paru, DBD, Kulit, Kecacingan, Malaria, Filariasis, Cikungunya)
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui masalah kesehatan yang ditimbulkan karena Buang Air Besar
Sembarangan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda ingin lingkungan anda Bebas dari Buang Air Besar Sembarangan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kualitas air bersih yang anda pakai sehari-hari sudah memenuhi syarat kesehatan
fisik air bersih ( tidak berwarna, tidak berasa, tidak berbau, tidak keruh ) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda, Apakah perlukah dilakukan pemeriksaan kualitas air bersih dari sumber
air secara berkala ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut anda, Apakah perlukah dilakukan pemeriksaan kualitas air di Depot Air Minum
Isi Ulang secara berkala ?
a. Ya
b. Tidak

GIZI

1. Apakah anda pernah mendapatkan pelayanan di poli gizi ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu dilakukan penyuluhan untuk pasien berikut :
Gizi kurang/buruk, Diabetes, Kolesterol, Asam urat, ibu hamil, ibu menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perlu disediakan tempat khusus untuk ibu menyusui ?
a. Ya
b. Tidak

1
 4. Apakah anda mengerti tentang cara menilai status gizi anak ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui program ASI Eksklusif untuk bayi ?
a. Ya
b. Tidak

KIA/KB

1. Apakah perlu adanya pelayanan ibu hamil, nifas dan kesehatan reproduksi di puskesmas
?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali kah seorang ibu hamil minimal kontrol/kunjungan ke petugas kesehatan ?
a. 2X
b. 3X
c. 4X
3. Pemeriksaan apa sajakah yang harus anda dapatkan saat anda kontrol hamil ke puskesmas
?( boleh pilih lebih dari satu )
a. Timbang badan dan tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Di ukur Lingkar Lengan Atas
d. Di ukur TFU
e. Ditentukan posisi janin dan denyut jantung janin
f. Skrinning suntik TT
g. Diberikan tablet FE
h. Di tes laboratorium
i. Tata laksana kasus
j. Konseling
4. Apakah ibu hamil perlu diberikan informasi tentang pentingnya perawatan ibu hamil,
persalinan, nifas serta perawatan bayi baru lahir ?
a. Ya
b. Tidak
5. Pentingkah Apakah penting diadakan senam ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah yang anda perlukan untuk pemeriksaan kesehatan reproduksi wanita ? ( boleh
pilih lebih dari satu)
a. Konseling Pra nikah
b. Pemeriksaan keputihan (IVA, IMS, PAP SMEAR)
c. Pelayanan KB
7. Apakah yang anda perlukan untuk kegiatan KIA,KB dan Kesehatan reproduksi ?( boleh
pilih lebih dari satu)
a. Deteksi dini kanker rahim
b. Deteksi kanker payudara
c. Macam-macam alat KB
d. Tanda kehamilan, komplikas kebidanan ibu dan anak
e. Drop out KB
8. Kegiatan apa yang perlu dilakukan di puskesmas kerek ? ( boleh pilih lebih dari satu)
a. Kunjungan rumah pasien Drop Out KB
b. Kunjungan rumah pasien nifas yang belum berKB
c. Kunjungan rumah ibu hamil risti/komplikasi
d. Kunjungan rumah neonatus komplikasi
e. Kunjungan rumah balita 1 tahun yang belum lengkap imunisasi

2
 9. Tahukah anda anak usia 0-72 bulan perlu dilakukan stimulasi deteksi dini tumbuh
kembang ?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut anda Kegiatan apa yang dapat meningkatkan program KB ?
a. Kunjungan rumah pasien yang tidak ber KB
b. Kunjungan rumah pasien nifas belum ber KB
11. Pelayanan KB apa saja yang anda perlukan di puskesmas ?
a. IUD
b. MOW
c. MOP
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom

P2

1. Harus kemanakah berobatnya pasien dengan keluhan batuk lebih dari 2 minggu,
mendapatkan pelayanan ?
a. Puskesmas, mengapa.....
b. Rumah sakit, mengapa.....
2. kemanakah berobatnya Bila pasien TBC sudah diobati ternyata masih sakit, harus
kemanakah berobatnya ?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
3. Perlukah Apakah perlu diadakan penyuluhan mengenai penyakit dengan keluhan batuk
dan sesak napas ?
a. Ya, mengapa....
b. Tidak, mengapa....
4. Apakah anda berobat ke puskesmas bila mengalami BAB cair > 3X ?
a. Ya, mengapa....
b. Tidak, mengapa....
5. Apakah perlu petugas melakukan kunjungan rumah untuk kasus yang menimbulkan
wabah atau kejadian luar biasa ?
a. Ya, mengapa....
b. Tidak, mengapa....
6. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan HIV / IMS pada pasien berisiko tinggi (waria, gay,
PSK, ibu hamil, pengguna narkoba suntik, penghuni liponsos) ?
a. Ya, mengapa....
b. Tidak, mengapa....
7. Apakah perlu pasien dengan keluhan bercak putih / mati rasa harus segera berobat ke
puskesmas ?
a. Ya, mengapa....
b. Tidak, mengapa....
8. Apakah perlu penderita yang terinfeksi HIV perlu dilakukan kunjungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah perlu pertemuan untuk meningkatkan motivasi penderita HIV dan keluarganya ?
a. Ya
b. Tidak

3
IMUNISASI

1. Apakah anda perlu penjelasan tentang suntikan / vaksin yang akan diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda perlu penjelasan tentang bahaya / kemungkinan efek samping dari
pemberian imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda menginginkan pelayanan imunisasi di puskesmas ?
a. Ya,
Jika ya, berapa kali ?
a) 1 bulan sekali
b) 2 minggu sekali
c) 1 minggu sekali
b. Tidak

LANSIA

1. Apakah dalam keluarga ada yang menimbang di posyandu lansia ?

a. Ya
b. Tidak
2. Dalam posyandu lansia apakah perlu dilakukan pemeriksaan fisik (berat badan, tensi,
nadi, respirasi) di posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dalam posyandu lansia diperlukan perlu diadakan senam lansia di posyandu
lansia ?
a. Ya
b. Tidak

LABORAT

1. Pemeriksan rutin laborat apa saja yang anda butuhkan di puskesmas ? ( boleh pilih lebih
dari satu)
a. GDA
b. Asam urat
c. Kolesterol
d. Darah lengkap
e. Urin lengkap
2. Apakah anda tahu syarat sebelum pemeriksaan laborat (gula darah, asam urat, TG)?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda, apakah jenis pemeriksaan laborat di puskesmas sudah cukup ?
a. Cukup
b. Kurang,
Jika kurang, pemeriksaan apa yang perlu di tambah ?.......................................

OBAT

1. Apakah perlu diberikan anda perlu mengetahui informasi mengenai tata cara penggunaan
obat oleh dari petugas kamar obat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu nomer antrian untuk pengambilan obat ?

4
 a. Ya
b. Tidak

INDERA

1. Apakah anda perlu mengetahui tentang kesehatan mata dan telinga ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memerlukan poli mata dan telinga tersendiri di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

KESEHATAN JIWA

1. Apakah perlu penderita gangguan jiwa bebas pasung ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu dibentuk pos kesehatan jiwa untuk menangani gangguan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut anda, masyarakat perlu perlu masyarakat tahu cara menangani pasien
dengan gangguan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak

LOKET

1. Apakah menurut anda perlu mengetahui tentang alur pelayanan di puskesmas ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu mengetahui tentang persyaratan pendaftaran di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut anda perlu mengetahui tentang hak dan kewajiban pasien ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda perlu mengetahui alur rujukan ?
a. Ya
b. Tidak

POLI GIGI

1. Apakah menurut anda setiap periksa gigi, anda perlu pemeriksaan tensi darah, setiap anda
periksa gigi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap periksa gigi perlu pemeriksaan penunjang, setiap anda periksa gigi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda perlu mengetahui penyakit gigi yang diderita ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda perlu mengetahui penyebab dan pencegahan penyakit gigi yang diderita ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda perlu mengetahui perawatan / pengobatan apa saja yang menyangkut
tentang jenis penyakit gigi anda ?

5
 a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda perlu mengetahui jenis obat yang diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Siapakah yang anda harapkan untuk memberikan pelayanan di poli gigi ?
a. Dokter Gigi
b. Perawat

UKS

1. Apakah setiap sekolah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu dilakukan pembinaan UKS setiap tahun ?
a. Ya
b. Tidak
3. Siapakah yang anda harapkan untuk mendapatkan pembinaan UKS ?
a. Kader
b. Guru UKS

UKGS

1. Apakah perlu dilakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di sekolah ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan rutin dan demo sikat gigi untuk anak sekolah ?
a. Ya
b. Tidak

UKGM

1. Apakah perlu dilakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di posyandu / kelompok
masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan rutin dan demo sikat gigi di posyandu / kelompok
masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak

BP

1. Apakah menurut anda setiap kali datang ke poli umum perlu pemeriksaan fisik dan
tekanan darah ?
Apakah perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan tekanan darah setiap anda datang ke poli
umum ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memerlukan perlu pemeriksaan penunjang (laborat) untuk mengetahui
kondisi kesehatan anda ?
a. Ya
b. Tidak

6
3. Apakah anda perlu privasi saat anda diperiksa / konsultasi dengan petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda perlu mengetahui penyakit yang diderita ?
c. Ya
d. Tidak
5. Apakah anda perlu mengetahui penyebab dan pencegahan penyakit yang anda derita ?
c. Ya
d. Tidak
6. Apakah anda perlu mengetahui jenis obat yang diberi petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut anda, siapakah yang anda harapkan melakukan pelayanan di poli umum ?
a. Dokter
b. Perawat
8. Apakah menurut anda, Menurut anda, apakah masyarakat kerek membutuhkan pelayanan
puskesmas 24 jam ( rawat inap )?
a. Ya
b. Tidak