BUKU PEDOMAN

No KRITERIA EP BUKU PEDOMAN

1 8.2.1 1 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klin
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di P
2 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di P
4 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di P
6 Fornas dan form pkm
7 Fornas
8 Fornas
2 8.2.2 4 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5 Buku standar puskesmas, bidang bina pelayanan kesehatan dinas kesehatan provinsi jawa timur 201
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyim
UU No. 5 tahun 1997
UU No.35 tahun 2009
Pedoman Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika di Puskesmas Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timu
8 Buku Standar Puskesmas , Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2
9 Buku Pedoman Penggunaan psikotropika dan narkotika
3 8.2.3 1 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
3 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klin
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2013 tentang Standart Pelayanan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klin
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
6 Buku standar puskesmas, bidang bina pelayanan kesehatan dinas kesehatan provinsi jawa timur 201
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
7 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas th. 2006
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
4 8.2.4 1 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas th. 2006
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di P
3 Buku standar puskesmas, bidang bina pelayanan kesehatan dinas kesehatan provinsi jawa timur 201
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di P
4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
5 8.2.5 1 Buku standar puskesmas, bidang bina pelayanan kesehatan dinas kesehatan provinsi jawa timur 201
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
6 8.2.6 1 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klin
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
 2 Buku Standar Puskesmas , Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
3 Buku Standar Puskesmas , Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas

7 8.4.2 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III 2008 tentang Rekam Medis

8 8.4.3 3 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III 2008 tentang Rekam Medis
9 8.4.4 3 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III 2008 tentang Rekam Medis
10 8.6.1 2 Peraturan menteri kesehatan Nomer 46 Tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas, modul pelatihan
4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Baran
armasi Komunitas dan Klinik , Direktorat jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta 2006
elayanan Kefarmasian di Puskesmas

elayanan Kefarmasian di Puskesmas

elayanan Kefarmasian di Puskesmas

an provinsi jawa timur 2013

Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika

sehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2012

atan Provinsi Jawa Timur 2013

armasi Komunitas dan Klinik , Direktorat jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta 2006

entang Standart Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

armasi Komunitas dan Klinik , Direktorat jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta 2006

an provinsi jawa timur 2013

elayanan Kefarmasian di Puskesmas

an provinsi jawa timur 2013
elayanan Kefarmasian di Puskesmas
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
an provinsi jawa timur 2013

armasi Komunitas dan Klinik , Direktorat jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta 2006
atan Provinsi Jawa Timur 2013

atan Provinsi Jawa Timur 2013

uskesmas, modul pelatihan PPI

n Teknis Pengelolaan Barang Daerah
 MANAJEMEN PERALATAN

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL YA TIDAK

8.6 8.6.1
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih Pedoman manajemen peralatan (POKJA 1)
EP 1 lanjut (tidak siap pakai), serta alat alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya)

EP 2 SOP Sterilisasi

EP 4 SOP Penanganan bantuan peralatan

8.6.2 SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk
EP 3 peralatan klinis yang digunakan

EP 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

 MANAJEMEN PERALATAN

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL TUBAN KANOR

8.6 8.6.1
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya)
EP 1
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya)

SK Sterilisasi
EP 2
SOP Sterilisasi

SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

EP 3 Standar pelayanan rekam medis
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SK Penanganan bantuan peralatan

EP 4
SOP Penanganan bantuan peralatan
8.6.2
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SK kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan
EP 3
SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan

EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan

SK penggantian dan perbaikan alat yang rusak

EP 5
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 REKAM MEDIS

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL PEDOMAN Ya Tidak

8.4 8.4.2
EP 1 SOP akses terhadap rekam medis Pedoman manajemen informasi-rekam medik
8.4.4
EP 3 SOP penyimpanan rekam medis
 REKAM MEDIS

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL

8.4 8.4.1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

EP 1 yang digunakan Klasifikasi diagnosis
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
EP 2 Puskesmas Klasifikasi diagnosis
EP 3 Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis
8.4.2
SK akses terhadap rekam medis
EP 1
SOP akses terhadap rekam medis Buku Pedoman pelayanan dasar di Puskesmas tahun 2007

EP 3 Bukti sosisalisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam

medis
8.4.3
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,

EP 2 penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis
EP 3
SOP penyimpanan rekam medis
8.4.4
EP 1 SK tentang isi rekam medis

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

EP 2 rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya

EP 3 SK kerahasiaan rekam medis

 PELAYANAN OBAT

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL PEDOMAN ADA TIDAK

8.2 8.2.1
EP 1 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan Pedoman pelayanan kefarmasian Puskesmas Ponco
penggunaan obat
EP 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat

EP 4 SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

EP 7 SOP Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, Formularium Puskesmas

hasil evaluasi dan tindak lanjut
LPLPO, Reg Gudang

EP 8 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan Formularium Puskesmas

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Buku bantu sesuai/tidak sesuai
8.2.2
EP 4 SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
EP 5 kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu
Stok/kendali
EP 7 SOP peresepan psikotropika dan narkotika

EP 8 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasiobat)
EP 9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
Lemari narko-psiko, pembatasan yang menuliskan resep
8.2.3
EP 1 SOP penyimpanan obat

EP 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

EP 4 SOP pemberi informasi penggunaan obat

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL PEDOMAN ADA TIDAK

Rekam medik, buku bantu penjelasan dosis dan eso ada

ttd pasien
EP 5 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
dan efek obat yang tidak diharapkan
Rekam medik, buku bantu penjelasan dosis dan eso ada
ttd pasien
EP 6 SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

EP 7 SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

8.2.4
EP 1 SOP pelaporan efek samping obat

EP 2 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD
8.2.5
EP 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
8.2.6
EP 1 SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

EP 2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

Kotak dan lemari obat emergensi

EP 3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

 BAB VIII

FEB
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II

1 SK jenis-jenis pemeriksaan lab yang tersedia

1
2 SOP pemeriksaan lab, brosur pelayanan lab
3 8.1.1 2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
4 3 Persyaratan kompetensi analisis/petugas lab
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
5 4 pemeriksaan
SOP permintaan,lab pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
6
1 penyimpanan
SK permintaan,spesimen
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
7 penyimpanan spesimen
8 SOP pemerikasan lab
2
9 SK pemerikasan lab
10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
3 pemantauan,
SK pemantauan tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
11
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
12
4 lanjut hasil evaluasi
SK penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
13
lanjut hasil evaluasi
14 5 SK dan SOP pelayanan diluar jam kerja
15 SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
6
16 SK pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
17 8.1.2 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
7
18 SK kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
19 SOP penggunaan APD
20 8 SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
21 SK penggunaan APD dan pemantauan terhadap alat penggunaan APD
22 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
23 9 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SK Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan pengelolaan limbah
24
hasil pemeriksaan Lab
25 SOP pengelolaan reagen
10
26 SK pengelolaan reagen
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II

27 SOP pengelolaan limbah

11
28 SK pengelolaan limbah
29 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab unruk
30
pasien ungent/citowaktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
SOP pemantauan
31
8.1.3 urgent/gawat darurat
32 8.1 2 Hasil pemantauan
33 SK pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgent/gawat darurat
34 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
35 1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prossedur pelaporan hasil kritis
dan pemeriksaan
Adanya penetapandiagnostik
nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
36 2 pelaporan hasil pemeriksaan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, disebutkan oleh siapa
37 8.1.4 3 dan kpd siapa hasil harus dilaporkan
38 4 SOP pencatatan hasil lab yang kritis pada rekam medis
Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian
39 5 hasil kritis dalam rapat
40 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia(batas buffer stok
41 2 untuk melakukan order)
42 8.1.5 3 SK dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
43 4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
44 5 Bukti pelabelan yang lengkap pada reagensia
45 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
46 2 Form laporan hsl pemeriksaan lab memuat rentang nilai normal
8.1.6
47 3 Form laporan hsl pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai normal
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
48 4 tindak lanjut
49 1 SK dan SOP pengendalian mutu Lab
50 2 SOP kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
51 3 Bukti2 pelaksanaan kalibrasi dan validasi
52 8.1.7 4 Bukti pelaksanaan perbaikan
53 5 Bukti pelaksanaan PME, hasil PME
54 6 SOP rujukan lab
55 7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
56 1 KAK program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program

8.1.8
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II

57 KAK program keselamatan/keamanan lab

2
58 Panduan program keselamatan pasien di PKM
SK dan SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti
59 3
8.1.8 laporan
60 4 SK dan SOK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
61 5 Bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis dan
tindak
SK danlanjut resiko prosedur dam praktik keselamatan/keamanan kerja,
SOP orientasi
62 6
bukti
Bukti pelaksanaan
pelaksanaan program
pelatihanorientasi
dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
63 7 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Dirjen Bina
bernahaya, peralatan baru (jika ada)
64 SK penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat Kefarmasian dan Alkes, Depkes RI 2006
1 Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
65 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat Puskesmas
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di
66 SK penyediaan dan penggunaan obat
2 Puskesmas
Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
67 SOP penyediaan dan penggunaan obat Puskesmas
68 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di
69 SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
4 Puskesmas
Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
70 SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Puskesmas
71 8.2.1 5 SK pelayanan obat selama jam kerja
72 6 Formularium Puskesmas obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
SK Evaluasi ketersediaan Formularium Nasional 2016
73 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
SOP Evaluasi Formularium Nasional 2016
Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
74 7 tindak lanjut Puskesmas
75 LPLPO, Reg kesesuaian
SK evaluasi gudang, RTLperesepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
76 tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
SOP evaluasi Formularium Nasional 2016
Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
77 8 dan tindak lanjut Puskesmas
78 Buku bantu sesuai/tidak sesuai
79 8.2.2 SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep
1
80 SK pendelegasian wewenang
81 SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
2
82 SK pendelegasian
Bukti pelaksanaanwewenang
pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
83 menyediakan obat jikaoleh
(dilakukan pelatihan belum sesuaidata
apoteker, persyaratan
: undangan, KAK, notulen, daftar
3
84 hadir, dokumentasi
85 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di
4 Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
86 SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Puskesmas
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II
SK menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan Buku standar puskesmas, bidang bina pelayanan kesehatan dinas
87 FIFO
SOP dan FEFO,tidak
menjaga kartuterjadinya
Stok/kendali
pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan kesehatan provinsi Kesehatan
Peraturan Menteri jawa timurNomor
2013 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
5
88 FIFO dan FEFO, kartu Stok/kendali Puskesmas
89 EP 6 Lembar supervisi dari Dinkes Permenkes RI No 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
90 SK peresepan psikotropika dan narkotika Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika
91 SOP peresepan psikotropika dan narkotika UU No. 5 tahun 1997
7
UU No.35 Pengelolaan
Pedoman tahun 2009 Narkotika dan Psikotropika di Puskesmas Dinas
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga Kesehatan Provinsi
Buku Standar Jawa Timur
Puskesmas Tahun
, Bidang Bina2012
Pelayanan Kesehatan Dinas
92 (rekonsiliasiobat)
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2013+E46
8
93 (rekonsiliasiobat)
SK pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
94 narkotika
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan UU No. 5 tahun 1997
95 9 narkotika UU No.35
Buku tahunPengelolaan
Pedoman 2009 Narkotika dan Psikotropika di
96 Lemari narko-psiko, pembatasan yang menuliskan resep Puskesmas,Dinkes Prov Jatim Tahun 2012
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di
97 SK penyimpanan obat
1 Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
98 SOP penyimpanan obat Puskesmas
99 8 8.2 SK pemberian obat kepada pasien dan pelabelan Idem 8.2.3 EP 1
2
100 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Dirjen Bina
101 SK pemberi informasi penggunaan obat Kefarmasian dan Alkes, Depkes RI 2006
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
102 3 SOP pemberi informasi penggunaan obat Puskesmas
103 Rekam medik, buku bantu penjelasan dosis dan eso ada ttd pasien
Permenkes No 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
104 SK pemberian informasi penggunaan obat Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
105 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
8.2.3 Puskesmas
106 Rekam medik, informasi
SK pemberian buku bantu penjelasan
tentang dosis danobat
efek samping eso dan
ada efek
ttd pasien
obat yang Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Dirjen Bina
107 tidak diharapkan
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat dan efek obat yang Kefarmasian dan Alkes, Depkes RI 2006
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
108 5 tidak diharapkan Puskesmas
109 Rekam medik, buku bantu penjelasan dosis dan eso ada ttd pasien Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
110 SK petunjuk penyimpanan obat di rumah Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
111 SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah
Puskesmas
112 SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas th. 2006
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
113 SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
114 Inventarisasi, Dokumentasi, Berita acara pemusnahan
Puskesmas
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II

115 SK pelaporan efek samping obat Buku Pedoman

Peraturan Pelayanan
Menteri Kefarmasian
Kesehatan Nomor 30ditahun
Puskesmas
2014 th. 2006 Standar
tentang
1
116 SOP pelaporan efek samping obat Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
117 Blangko pelaporan efek samping obat (dibuat oleh tim mutu) Buku Pedoman
Peraturan Pelayanan
Menteri Kefarmasian
Kesehatan Nomor 30ditahun
Puskesmas
2014 th. 2006 Standar
tentang
2
118 ditulis di rekam medis Pelayanan Kefarmasian
Buku standar puskesmas,di bidang
Puskesmas
bina pelayanan kesehatan dinas
8.2.4
119 SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD kesehatan provinsi jawa timur 2013
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
120 3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
121 Fotm KTD oleh tim mutu Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar
122 Bukti tindak lanjut ESO dan KTD Pelayanan Kefarmasian
Buku standar puskesmas,di bidang
Puskesmas
bina pelayanan kesehatan dinas
123 SK identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC kesehatan provinsi jawa timur 2013
1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
124 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
125 8.2.5 Form pelaporan Puskesmas
126 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
127 Form pelaporan, permaslahan, RTL, bukti perbaikan Puskesmas
Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Dirjen Bina
128 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja Kefarmasian dan Alkes, Depkes RI 2006
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
129 1 SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja Puskesmas
130 Daftar obat emergensi di unit pelayanan Buku Standar Puskesmas , Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas
131 SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2013
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
132 8.2.6 2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan Puskesmas
133 Kotak dan lemari obat emergensi Buku Standar Puskesmas , Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas
134 SK monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2013
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
135 3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja Puskesmas
136 Hasil monitoring dan tindak lanjut oleh tim mutu
8.4.1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
137 1 Klasifikasi diagnosis
digunakan
138 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis
139 3 Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis
140 8.4.2 SK akses terhadap rekam medis
1
141 SOP akses terhadap rekam medis Buku Pedoman pelayanan dasar di Puskesmas tahun 2007
142 2 Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
143 3 Bukti sosisalisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
144 8.4 4 Hak untuk mengakses informasi
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
I II
8.4
145 8.4.3 EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
146 EP 2 penyimpanan, dokumentasi
SK pelayanan rekam rekam medis
medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
147
3 retensi rekam medis
148 SOP penyimpanan rekam medis
149 8.4.4 1 SK tentang isi rekam medis
150 2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjutnya
151 3 SK kerahasiaan rekam medis
152 1 bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisikpuskesmas : jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan.
153 2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
154 3 SOP terjadi kebakaran, ketersediaaan APAR, pelatihan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
155 8.5.1 SK terjadi kebakaran, ketersediaaan APAR, pelatihan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
156 4 SK dan SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
157 5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat
158 6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
159 8.5 1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
160 2 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2
161 3 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut
162 4 Bukti pemantauan pelaksanan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
163 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
164 2 SK Penanggung jawab pengelola keamanan lingkungan fisik puskesmas
8.5.3
165 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
166 4 SK memisahkan
Bukti pelaksanaan alat yang bersih
program, dan alat
evaluasi, dan yang
tindakkotor, alat yang
lanjut
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang lebih lanjut
167
1 (tidak siap pakai),
memerlukan serta alat
sterilisasi, alat yang
alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan
perawatan lebih khusus
lanjut
168 untuk peletakannya)
(tidak siap pakai), serta alat alat yang membutuhkan persyaratan khusus
169 SK Sterilisasi
untuk peletakannya)
2
170 8.6.1 SOP Sterilisasi
171 3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil Standar pelayanan rekam medis
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
172 SK Penanganan bantuan peralatan
4
173 SOP Penanganan bantuan peralatan
8.6
174 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

8.6.2
NO BAB STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL
8.6 I II

175 EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SK kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan
176
3 klinis yang digunakan
SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk
177 8.6.2 peralatan klinis yang digunakan
178 4 Dokumentasi hasil pemantauan
179 SK penggantian dan perbaikan alat yang rusak
5
180 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
181 1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi layanan klinis
182 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2
183 SK penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
8.7.1
184 SOP Kredensial, tim kredensial, bukti - bukti sertifikasi dan lisensi
3
185 SK Kredensial, tim kredensial, bukti - bukti sertifikasi dan lisensi
186 4 Pemetaan kopetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan.
187 SOP penilaian kinertja petugas pemberi pelayan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
1
188 SOP penilaian kinertja petugas pemberi pelayan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.7.2
189 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
190 8.7 3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
191 1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
192 2 Bentuk - bentuk dukungan management untuk pendidiakn dan pelatihan
193 8.7.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, pelaksanaan evaluasi
3
194 SK evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, pelaksanaan evaluasi
195 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
196 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
197 2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga keehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
8.7.4
198 3 Penilaian oleh tim kredential tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian
199 4 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pembereian kewenangan pada petugas pemberi pelayana klinis, dan tindak lanjut
FEB MAR APR

III IV I II III IV I II III IV

III IV I II III IV I II III IV
III IV I II III IV I II III IV
III IV I II III IV I II III IV
III IV I II III IV I II III IV
III IV I II III IV I II III IV
III IV I II III IV I II III IV
USULAN UNTUK RUANG KEFARMASIAN

No USULAN
1 Pendingin ruangan
2 Kulkas mini
3 Lemari Narkotika
4 Kotak dan lemari obat emergensi
BAB 8

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL

EP 1 SK penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 SK penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 5 SK pelayanan obat selama jam kerja
EP 7 SK Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 8 SK evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP 1
SK pendelegasian wewenang petugas yang berhak memberi resep
SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2
SK pendelegasian wewenang petugas yang berhak menyediakan obat

8.2.2 EP 4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

SK menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
EP 5 kartu Stok/kendali
EP 7 SK peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasiobat)
EP 9 SK pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
EP 1 SK penyimpanan obat
EP 3 SK pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 4 SK pemberian informasi penggunaan obat
8.2.3
EP 5 SK pemberian informasi tentang efek samping obat dan efek obat yang tidak diharapkan

EP 6 SK petunjuk penyimpanan obat di rumah

EP 7 SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
EP 1 SK pelaporan efek samping obat
8.2.4
EP 3 SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 1 SK identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5
EP 3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
8.2.6 EP 2 SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 SK monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
8.4.1
EP 3 SK Pembakuan singkatan yang digunakan
8.4.2 EP 1 SK akses terhadap rekam medis
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
8.4 SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
8.4.3 EP 2 dokumentasi rekam medis

EP 3 SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam medis

EP 1 SK tentang isi rekam medis

8.4.4
EP 3 SK kerahasiaan rekam medis
EP 3 SK penanggulangan bencana
8.5.1
EP 4 SK pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana dan prasarana
8.5
 8.5 EP 1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2
EP 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.3 EP 2 Penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya)

8.6.1 EP 2 SK Penunjukan petugas Sterilisasi

SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
EP 3 pemantauan
8.6 EP 4 SK Penanganan bantuan peralatan
EP 1 SK Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2 SK kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
EP 3 digunakan
EP 5 SK penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 2 SK penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
8.7.1
EP 3 SK Kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifukasi dan lisensi

SK penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
EP 1
8.7.2 tindak lanjut
8.7
EP 3 SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
8.7.3 EP 3 SK evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
8.7.4 EP 2 persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
SK PAYUNG

apa masuk pokja 1?

apa masuk pokja 1?

3.1.1.ep1
apa masuk pokja 1?

2.6.1 ep1
PEDOMAN AKREDITASI BAB 8
NO BAB KRITERIA
1
PEDOMAN
PEDOMAN AKREDITASI BAB 8
NO BAB KRITERIA EP PEDOMAN
1 8 8.1.1 1 Pedoman SK tentang jenis - jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia.
Pedoman SOP pemeriksaan Laboratorium. Brosur pelayanan
laboraorium
8.1.2 1 Pedoman kebijakan dan SOP permintan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2 pedoman Sop pemeriksaan laboratorium
3 Pedoman SOP pemantauan pelaksanaan prosedur -prosedur
pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4 Pedoman SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 Pedoman SK dan SOP Pelayanan diluar jam kerja
6 Pedoman SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko
tinggi
7 Pedoman SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
8 Pedoman SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
9 Pedoman SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10 Pedoman SOP pengelolaan Reagen
11 Pedoaman SOP pengelolaan Limbah
8.1.3