Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Saifullah Amri


Tempat & Tanggal Lahir : Biak, 23 Nopember 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Sekardadi RT02 RW01 Jl. Jenu-Merakurak No.190B, Jenu.

Dengan ini menyatakan bahwa Saat ini Saya telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di
Desa Sekardadi RT02 RW01 Jl. Jenu-MerakUrak no.190B., Kec. Jenu. Hp: 082310259191.
Demikianlah Surat pernyataan ini Saua buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenu, 23 Oktober 2017


Yang membuat pernyataan

drg. Saifullah Amri

Anda mungkin juga menyukai