GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

WILAYAH TOMPASOBARU DUA

JEMAAT GMIM “PENABUR” LININGGAN

Jln. Raya Desa Liningaan Maesaan KP 95357

Nama PPA : PENABUR LININGAAN Nomor PPA : ID 0236

Nama Penerima Manfaat (Anak) :………………………………………………………………………………..

Nomor Penerima Manfaat :……………………………….

Formulir ini menjelaskan resiki-resiko dari keikutsertaan dalam program pengembangan anak yang diselenggarakan oleh
[GMIM PENABUR LININGAAN] dan mengharuskan saya sebagai wali/pengasuh utama, untuk menyetujui menanggung
semua akibatnya. Formulir ini telah saya pelajari dan tandatangani sebagai wali resmi/pengasuh utama dari penerima
manfaat, kecuali jika anak saya sebagai penerima manfaat, kecuali sebagai penerima manfaat sudah cukup umur secara
hokum untuk memberikan persetujuan, maka dalam hal ini, ia dapat memberikan persetujuannya sendiri. Dalam kasus
seperti ini, istilah ‘anak saya’ harus digunakan merujuk pada penerima manfaat itu sendiri.

Saya telah membaca dan memahami pernyataan ini dengan seksama sebelum menyetujiunya.

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan :

(tanda centang yang saya beri pada setiap kotak di bawah ini mengkonfirmasikan bahwa saya sudah membaca dan
memahaminya)

Saya memiliki otoritas untuk menandatangani formulir ini tanpa membutuhkan persetujuan dari wali/pengasuh
lain.

Saya mengizinkan anak saya untuk ikut serta dalam program pengembangan holistik anak dan remaja berbasis
Kristen serta program-program maupun pelayanan lain yang dibiayai oleh Compassion Internasional
(Compassion)/Yayasan Kasih Karunia Indonesia Timur (YKKIT) yang dilaksanakan oleh gereja, hal ini termasuk
pendidikan berbasis Kristen.

Saya memahami program-program yang diadakan oleh [GMIM PENABUR LININGAAN] sebagai gereja Kristen local
dapat mencakup kegitan-kegiatan seperti pendidikan, pengobatan maupun pencegahan penyakit, kunjungan
lapangan dan kegiatan pelayanan di luar lokasi Pusat Pengembangan Anak (PPA); korespondensi dengan sponsor
melalui surat-menyurat, pembaharuan data dan foto;kunjungan sponsor;serta kegiatan lain yang dianggap
bermanfaat bagi pengembangan anak saya.

Saya memahami bahwa keikutsertaan dalam kegiatan apapun, termasuk keikutsertaan anak saya dalam program
ini, tentunya mendukungresiko. Keikutsertaan dalam program ini memiliki resiko-resiko yang meliputi cedera, sakit,
atau kematian; menyediakan data pribadi saya juga mendukung resiko termasuk pengunaan nama saya tanpa
sepengetahuan saya, kehilangan dana, kehilangan data, terungkapnya informasi kesehatan pribadi, rusaknya nama
baik dan reputasi, pelanggaran privasi dan pencurian data.

Saya memahami bahwa sementara pihak [GMIM PENABUR LININGAAN] dan COmppasion/YKKIT akan menerapkan
beragam kebijakan dan prosedur untuk melindungi, saya maupun anak saya dari resiko-resiko tersebut, namun
semua semua resiko tersebut tidak dapat dihindari sepenuhnya.

Saya memahami bahwa sementara Comppasion/YKKIT akan menyediakan aneka pelatihan dan kesempatan-
kesempatan untuk melaksanakan program pengembangan bagi [GMIM PENABUR LININGAAN], maka Compassion
tidak bertanggung jawab atas segala tinndakan [GMIM PENABUR LININGAAN], karena Compassion hanya
bertanggung jawab atas setiap tindakan organisasinya termasuk tindakan para staf-nya selama mereka bertugas.

Halaman 1 dari 3
 GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

WILAYAH TOMPASOBARU DUA

JEMAAT GMIM “PENABUR” LININGGAN

Jln. Raya Desa Liningaan Maesaan KP 95357

Saya mengizinkan staf program (PPA) dan sukarelawan untuk membuat keputusan terkait penanganan medis
darurat bagi anak saya selama ia ikut serta dalam program-program yang ada. Saya mengerti bahwa staf PPA akan
bertindak dengan itikad yang baik untuk anak saya.

Saya mengetahui dan menerima resiko-resiko ini bagi diri saya sendiri dan anak saya, serta menyetujui untuk tidak
membuat tuntutan apapun terhadap [GMIM PENABUR LININGAAN] sejauh itu diizinkan secara hukum.

Saya melepaskan, membebaskan dan selamanya tidak akan menuntut, tidak akan meminta ganti rugi dan tidak
meminta penggantian apapun terhadap semua akibat yang terjadi karena atau terkait keikutsertaan saya maupun
anak saya dalam program-program yang dibiayai oleh Compassion/YKKIT.

Saya juga memberikan kedua komitmen saya diatas kepada pihak Comppasion/YKKIT dan pihak-pihak yang
berkaitan dengan Compassion/YKKIT (seperti kantor atau perwakilan organisasi di negera saya, dan mitra-mitra
internasional terkait) dan orang-orang yang terlibat di dalamnya (seperti pekerja, sukarelawan dan siapapun yang
bertindak atas nama organisasi).

Terlepas dari ketiga komitmen di atas, saya berhak untuk mengajukan tuntutan ketika saya atau anak saya
menderita kehilangan atau kerusakan yang terjadi akibat tindakan disegaja yang dilakukan oleh seseorang dengan
itikad tidak baik sehingga menimbulkan kehilangan atau kerusakan tersebut. Dalam kondisi seperti ini, saya hanya
akan mengajukan tuntutan terhadap orang yang bersangkutan yang bertanggung jawab atas hal tersebut dan
bukan kepada pihak lain.

Saya memahami bahwa jika saya tidak berkenan untuk menandatangani formulir ini, maka sesuai kebijakan yang
berlaku, Compassion/YKKIT tidka dapat menerima anak saya untuk disponsori. Hal yang sama berlaku jika saya
menarik persetujuan saya dikemudian hari, sesuai dengan kebijakan yang berlaku, mengakibatkan
Compassion/YKKIT tidak dapat melanjutkan program pensponsoran anak saya.

Selain itu, saya memberikan hak kepada [GMIM PENABUR LININGAAN] da Compassion/YKKIT untuk menggunakan
dan mengizinkan pihak lain untuk memanfaatkan karya seni asli anak saya di media atau kegiatan promosi untuk
tujuan apapun terkait dengan pelayanan Compassion/YKKIT. Hal ini meliputi area dimana karya seni tersebut akan
dimonifikasi atau diubah dengan segaja untuk keperluan tersebut baik karya tersebut mencantumkan nama anak
saya atau tidak. Saya memahami bahwa sekalipun kebijakan umum [GMIM PENABUR LININGAAN] dan
Comppasion/YKKIT adalah meminta izin atau persetujuan sebelum mempublikasikan karya seni tersebut, mereka
tidak diharuskan untuk melakukannya dalam beberapa situasi tertentu. Jika saya menyatakan keberatan terhadap
publikasi atau kegiatan publikasi karya seni yang terus-menerus, saya memahami bahwa [GMIM PENABUR
LININGAAN] dan Compassion/YKKIT akan menanggapi keberatan tersebut dengan itikad yang baik tetapi mungkin
tidak dapat mencegah atau menghentikan kegiatan publikasi. Saya berkomitmen bahwa baik saya maupun anak
saya tidakakanmengajukantuntutanhukumapapunterkaithalini.

Saya menandatangani formulir ini tanta tekanan dari pihak manapun dan memahami sepenuhnya setiap butir
ketentuan yang ada dan tidak ada satuan yang tidak saya pahami.

Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan bahwa saya adalah wali resmi/pengasuh utama dari
penerima manfaat yang disebut di bawah ini dan atas nama anak terebut, yang memberikan persetujuan untuk
ketentuan-ketentuan yang tertera dalam formulir ini.

Halaman 2 dari 3

Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab Atas Nama Penerima Manfaat

 GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

WILAYAH TOMPASOBARU DUA

JEMAAT GMIM “PENABUR” LININGGAN

Jln. Raya Desa Liningaan Maesaan KP 95357

1. Persetujuan Wali Resmi/Pengasuh Utama

Nama Lengkap:

Tanda Tangan/ Cap Jempol: Tanggal:

2. Persetujuan Penerima Manfaat (Jika sudah berusia 18 tahun keatas)

Nama Lengkap:

Tanda Tangan/ Cap Jempol: Tanggal:

3. Saksi

Nama Lengkap:

Tanda Tangan/ Cap Jempol: Tanggal:

Halaman 3 dari 3

Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab Atas Nama Penerima Manfaat