SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TEDDY ELSANDY

Bin : SYAMSUDIN
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat, tanggal Lahir : Mahe Seberang, 07-03-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 24 Juli 2017.

YANG MENYATAKAN,
1. AHDI HADMI ( ………………… )

2. NORDIANTO ( ………………… ) TEDDY ELSANDY

No. Reg : B-004 / DMS / SP / 07 / 2017.

Tanggal : 24 Juli 2017.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NORNA HARIYANI NINGSIH

Bin : MURSYID
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal Lahir : Mahe Seberang, 09-12-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 01 Agustus 2017.

YANG MENYATAKAN,
1. AHDI HADMI ( ………………… )

2. WARIMAN ( ………………… ) NORNA HARIYANI NINGSIH

No. Reg : B-005 / DMS / SP / 08 / 2017.

Tanggal : 01 Agustus 2017.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRUJI
Bin : YUSRIANSYAH
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 08-05-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 31 Juli 2017.

YANG MENYATAKAN,
1. AHDI HADMI ( ………………… )

2. HEPNI ERYADI ( ………………… ) SYAHRUJI

No. Reg : B-006 / DMS / SP / 07 / 2017.

Tanggal : 31 Juli 2017.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIMA EKA LESTARI

Bin : TEMU RIONO
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : KOTABARU, 27-01-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 28 Agustus 2017.

YANG MENYATAKAN,
1. AHDI HADMI ( ………………… )

2. HEPNI ERYADI ( ………………… ) RIMA EKA LESTARI

No. Reg : B-007 / DMS / SP / 08 / 2017.

Tanggal : 29 Agustus 2017.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERIAN ADITAMA

Bin : YUSNI
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : MAHE SEBERANG, 15-02-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 14 Maret 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) FERIAN ADITAMA

No. Reg : B-022 / DMS / SP / 472.21 / 03 / 2018.

Tanggal : 14 Maret 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKO ARIADI

Bin : ARPAID
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Sidorejo, 22-08-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 27 Desember 2017.

YANG MENYATAKAN,
1. AHDI HADMI ( ………………… )

2. YOGIE ELDINI ( ………………… ) EKO ARIADI

No. Reg : B-009 / DMS / SP / 140 / 12 / 2017.

Tanggal : 27 Desember 2017.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYA SAPUTRA

Bin : M. NURDIN
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 01-01-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 21 Februari 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SURYA SAPUTRA

No. Reg : B-014 / DMS / SP / 472.21 / 02 / 2018.

Tanggal : 21 Februari 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MAHRITA

Binti : MAHRANI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 12-11-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 14 Maret 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SITI MAHRITA

No. Reg : B-023 / DMS / SP / 472.21 / 02 / 2018.

Tanggal : 14 Maret 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISCA YULIANA

Binti : YUSNI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Saka Lagun, 29-09-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 14 Maret 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SISCA YULIANA

No. Reg : B-024 / DMS / SP / 472.21 / 02 / 2018.

Tanggal : 14 Maret 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
 YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWANTO
Bin : SUPARMAN
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 16-09-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 11 MEI 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SISWANTO

No. Reg : B-049 / DMS / SP / 472.21 / 05 / 2018.

Tanggal : 11 Mei 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
 YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAZRI LIANOR

Bin : MIDRAN
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 06-06-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 24 MEI 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) MAZRI LIANOR

No. Reg : B-053 / DMS / SP / 472.21 / 05 / 2018.

Tanggal : 24 Mei 2018.
 Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIF’AT
Bin : Hamrani
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 30-05-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 21 Juni 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) RIF’AT

No. Reg : B-058 / DMS / SP / 472.21 / 06 / 2018.

 Tanggal : 21 Juni 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GADING BAGASKARA

Bin : SUMARSONO
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 22-07-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa / Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 27 Agustus 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) GADING BAGASKARA

 No. Reg : B-077 / DMS / SP / 472.21 / 08 / 2018.
Tanggal : 27 Agustus 2018.

Mengetahui
a.n KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES

AHDI HADMI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSMITA ARMINA

Bin : TAMJID
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 05-09-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 30 November 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) YUSMITA ARMINA

 No. Reg : B-124 / DMS / SP / 472.21 / 11 / 2018.
Tanggal : 30 November 2018.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WULANDARI
Binti : WAHYU RAHAYU PUTRA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 14-05-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus CERAI HIDUP.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 04 Desember 2018.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )
 2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) WULANDARI

No. Reg : B-125 / DMS / SP / 472.21 / 12 / 2018.

Tanggal : 04 Desember 2018.

Mengetahui
a.n KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES

AHDI HADMI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR FAUZAH HANY

Binti : SYAHRUDIN
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 05-11-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 15 Januari 2019.

YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )
 2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) NOOR FAUZAH HANY

No. Reg : B-003 / DMS / SP / 472.21 / 01 / 2019.

Tanggal : 15 Januari 2019.

Mengetahui
a.n KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES

AHDI HADMI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULIANI
Binti : Normansyah
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 03-07-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus CERAI HIDUP.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 21 Januari 2019.

YANG MENYATAKAN,
 1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) YULIANI

No. Reg : B-005 / DMS / SP / 472.21 / 01 / 2019.

Tanggal : 21 Januari 2019.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARIYATI
Binti : Suparman
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 12-12-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Mahe Seberang, 19 Februari 2019.
YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SYARIATI

No. Reg : B-009 / DMS / SP / 472.21 / 02 / 2019.

Tanggal : 19 Februari 2019.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELDA YANTI

Binti : Mursyid
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 06-06-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Mahe Seberang, 01 Maret 2019.
YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) HELDA YANTI

No. Reg : B-012 / DMS / SP / 472.21 / 03 / 2019.

Tanggal : 01 Maret 2019.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSPINAWATI
Binti : Rusdi
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Surian, 05-03-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Mahe Seberang, 20 Maret 2019.
YANG MENYATAKAN,
1. DODY SETIADI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) RUSPINAWATI

No. Reg : B-020 / DMS / SP / 472.21 / 03 / 2019.

Tanggal : 20 Maret 2019.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRIKANTI NORMASARI

Binti : Juliansyah
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Hayup, 28-08-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Mahe Seberang, 08 Januari 2020.
YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SRIKANTI NORMASARI

No. Reg : B-001 / DMS / SP / 472.21 / 01 / 2020.

Tanggal : 08 Januari 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIA KARTINA

Binti : Jairudin
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 07-11-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Mahe Seberang,………………2020.
YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) LIA KARTINA

No. Reg : B-002 / DMS / SP / 472.21 / 01 / 2020.

Tanggal : ……………………….. 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI MAWARTINI

Binti : Rani
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 10-08-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus CERAI HIDUP.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 23 Maret 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) SRI MAWARTINI

No. Reg : B-043 / DMS / SP / 472.21 / 03 / 2020.

Tanggal : 23 Maret 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEVI ROSEANA ADIZA

Binti : Norliadi
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe , 28-02-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERAWAN.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 03 Juni 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) DEVI ROSEANA ADIZA

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 06 / 2020.

Tanggal : 03 Juni 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD FAUZI

Bin : Bahani
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 09-10-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 08 Oktober 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) AKHMAD FAUZI

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 10 / 2020.

Tanggal : 08 Oktober 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARHAT
Bin : Ibus
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Marabahan, 27-09-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus PERJAKA.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 06 November 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) MARHAT

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 11 / 2020.

Tanggal : 06 November 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOR BAITI

Binti : Masrani
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Negara, 01-07-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Perawan.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 06 November 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) NOR BAITI

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 11 / 2020.

Tanggal : 06 November 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULIANI
Binti : Nurmasnyah
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 03-07-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Perawan.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 06 November 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) YULIANI

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 11 / 2020.

Tanggal : 06 November 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARLI
Bin : Kursani
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mantuyup, 11-02-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 06 November 2020.

YANG MENYATAKAN,
1. YOGIE ELDINI ( ………………… )

2. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… ) HARLI

No. Reg : B-...... / DMS / SP / 472.21 / 11 / 2020.

Tanggal : 06 November 2020.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Rizky Firdaus

Bin : Arbainnor
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung, 10-11-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 08 Februari 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. HEPNI ERYADI ( ………………… )

2. DODY SETIADI ( ………………… ) MUHAMMAD RIZKY FIRDAUS

No. Reg : B-010/ DMS / SP / 472.21 / 02 / 2021.

Tanggal : 08 Februari 2021.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hedayati
Bin : Muhammad Aini
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 02-10-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Cerai Hidup.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 17 Februari 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… )

2. DODY SETIADI ( ………………… ) HEDAYATI

No. Reg : B-015/ DMS / SP / 472.21 / 02 / 2021.

Tanggal : 17 Februari 2021.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Furna
Bin : Muhammad Hanafiah
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Amuntai, 14-06-2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Perawan.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 08 Maret 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. SYAHRUJI NOR FAUZAN ( ………………… )

2. YOGIE ELDINI ( ………………… ) FURNA

No. Reg : B-023/ DMS / SP / 472.21 / 03 / 2021.

Tanggal : 08 Maret 2021.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sundowo
Bin : Muliyono
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 15-12-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 11 November 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) SUNDOWO

No. Reg : B-……/ DMS / SP / 472.21 / 11 / 2021.

Tanggal : 11 November 2021.

Mengetahui
An. Pj. KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES

AHDI HADMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hatta Judin

Bin : Akhmad Jarkasi
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 05-04-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, ……………….. 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) HATTA JUDIN

No. Reg : B-…../ DMS / SP / 472.21 / ….. / 2021.

Tanggal : ………………………. 2021.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bahrun
Bin : Abdul Rahim
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 06-07-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Duda.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 25 Mei 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) BAHRUN

No. Reg : B-050/ DMS / SP / 472.21 /05/ 2021.

Tanggal : 25 Mei 2021.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

YUSNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samsul Rahman

Bin : Wariman
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Mahe Seberang, 15-06-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 03 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 09 Desember 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) Samsul Rahman

No. Reg : B-123/ DMS / SP / 472.21 /12/ 2021.

Tanggal : 09 Desember 2021.

Mengetahui
An. Pj. KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES SEBERANG,

AHDI HADMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hildayanti
Binti : Murni
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 21-04-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Perawan.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 23 Desember 2021.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) Hildayanti

No. Reg : B-125/ DMS / SP / 472.21 /12/ 2021.

Tanggal : 13 Desember 2021.

Mengetahui
An. Pj. KEPALA DESA MAHE SEBERANG,
SEKDES SEBERANG,

AHDI HADMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Al Fajri

Bin : Insan Mahdi
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 08-05-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung Kab. Tabalong

Dengan ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :

1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa Mahe Seberang RT 01 Kec. Tanjung.
2. Bahwa sampai saat ini betul-betul berstatus Jejaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai
peraturan yang berlaku, pasal 242 (ayat) 1 KUHP yang berbunyi; “Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus di tunjuk
untuk itu, di ancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Mahe Seberang, 11 Mei 2023.

YANG MENYATAKAN,
1. ……………………………... ( ………………… )

2. ……………………………... ( ………………… ) MUHAMMAD AL FAJRI

No. Reg : B-036/ DMS / SP / 472.21 /05/ 2023.

Tanggal : 11 Mei 2023.

Mengetahui
KEPALA DESA MAHE SEBERANG,

SUYADI