PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANGLI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Bd. Luh Putu Diantini, S.Tr.Keb

Jabatan :Ketua
IBI cabang :Bangli
Alamat IBI cabang :Bangli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Dewi Pariantini, A.Md.Keb.

Alamat rumah : Banjar Dinas Mampeh, Desa Kayubuhi, Kec. Bangli, Kab.Bangli

Adalah memang benar telah melunasi iuran anggota IBI di Pengurus Cabang Ikatan
Bidan Indonesia Kabupaten Bangli

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengusulan perpanjangan Surat
Tanda Registrasi.

Ketua Cabang

Bd. Luh Putu Diantini,S.Tr.Keb

 -

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANGLI

SURAT KETERANGAN

NO.

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Bd. Luh Putu Diantini, S.Tr.Keb

Jabatan :Ketua
IBI cabang :Bangli
Alamat IBI cabang :Bangli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Dewi Pariantini, A.Md.Keb.

Alamat rumah : Banjar Dinas Mampeh, Desa Kayubuhi, Kec. Bangli, Kab.Bangli

Adalah benar melakukan praktik Bidan di wilayah IBI Pengurus Cabang Bangli
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan Rekapitulasi Perolehan dan Pengakuan
SKP tahun 2017 s.d. tahun 2022

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

.........................,.............................
Ketua PengurusCabang

Bd. Luh Putu Diantini,S.Tr.Keb

 SURAT PERYATAAN
MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama di sertifikat : Ni PutuDewi Pariantini, A.Md.Keb.

Nomor anggota IBI : 5106. 1800. 0139

Tempat & tanggal lahir : Bangli, 27 Oktober 1987

Nomor STR/SIB sebelumnya : 17 02 5 2 1 17-2040432

Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Kintamani VI

Alamat kantor : Jln. Yudistira, Desa Bayunggede, Kecamatan Kintamani,

Bangli (80652), Bali
Alamat praktik (BPM) :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahawa bersedia mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika Profesi Bidan. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Ketua Cabang IBI Bangli

Materei
10.000

Bd. Luh Putu Diantini,S.Tr.Keb Ni Putu Dewi Pariantini, A.Md.Keb.