KECAMATAN PANDRAH
GAMPONG LANCOK ULIM
SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
Nomor : / /
Keuchik Gampong Lancok Ulim Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa:
Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Lancok Ulim
Kecamatan Pandrah Kabupaten Bireuen yang telah meninggal dunia pada :
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya
Lancok Ulim, 21 April 2022
Keuchik Gampong Lancok Ulim
HUSAINI M. ALI