PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG ULEE GAJAH

KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 174 / / / 2022

Keuchik Gampong Ulee Gajah Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, Dengan
ini Menerangkan Bahwa ;

Nama : KARTINI USMAN

NIK : 1111024107560005
Tempat / Tgl. Lahir : Ulee Gajah, 01 – 07 – 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Ulee Gajah Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen.

Yang namanya tersebut di atas adalah benar Penduduk Ulee Gajah Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen, dan ianya benar Ahli Waris (Isteri) dari Abdul Gani Sebagai Anggota
Veteran R.I.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dimana
yang merasa perlu.

Ulee Gajag, 23 September 2022

Keuchik Gampong

M. NASIR