SURAT PERNYATAAN WAKAF BERUPA TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tanga / cap jempol di bawah ini

1 Nama : H. MUHARIJAN

Usia/Umur : 75 Tahun

Agama : Islam

Perkerjaan : Petani

Alamat : Ling. Gerejeng, Kel. Praya, Kec. Praya Kab. Lombok Tengah

Hal ini bertindak selaku pemberiaan WAKAF dan selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : AHYAR

Usia/Umur : 37 Tahun

Agama : Islam

Perkerjaan : Guru

Alamat : Bundua Desa Jago. Kec. Praya Kab. Lombok Tengah

Hal ini bertindak selaku penerima WAKAF dan selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Bahwa pada hari AHAD Tanggal 21 Bulan JULI Tahun 2019, saya pihak pertama (H. MUHARIJAN )
telah MEWAKAFKAN tanah pekarangan seluas -+ 70m2 , yang terletak di Dusun Bundua Desa Jago
Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Gang/Saik Sur

Sebelah Timur : Suaidi

Sebelah Selatan : H. Apid

Sebelah Barat : Selokan / Jalan raya

Tanah pekarangan yang telah diwakafkan oleh pihak pertama kepada pihak kedua adalah
merupakan tanah peninggalan /warisan dari ibun kandung pihak pertama yaitu Almarhumah
HJ.FAUZIAH, untuk dipergunakan sebagai tempat belajar AI-Qur’an ( Majelis Ilmu ) atau sejenisnya.
Surat pernyataan wakaf ini kami buat dengan sebenar benatnya tanpa ada paksaan dari pihak lainna
dan kami lakukan dihapan saksi saksi yang turut serta membubuhkan Tanda Tangan/Cap jempol di
bawah ini.

Demikian surat pernyataan wakaf ini kami buat dengsn sebenarnya untuk dipergunakan dimana
mestinya,

Penerima Wakaf Bundua ..... Juli 2019

( AHYAR) Pemberi Wakaf ( Pihak Pertama )

( H. MUHARIJAN )

Saksi Saksi Pihak pertama

1. H.IRHAM (Cucu ) 1...................

2. AHMAD HADI (Cucu ) 2.........................
3. ISWANDI ( Cucu ) 3..............................

Pihak Kedua
1. NAHRI 1...........................
2. H. HAMDANI 2............................
3. MUHAMMAD ZULKADRI 3.......................

Mengetahui,
Kepala Desa Jago

DENI WIRAWAN, S.Pd