FORM PENCATATAN 5

Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MEI Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal
K)

1 SITI AISYAH P 78 SANANKERTO

3507094101440065
2 LAMINAH P 73 SANANKERTO
3507095605470001
3 SITI AMINAH 3507094101430091 P 79 SANANKERTO
4
AN 5
Kematian

TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

7/29/2022 MALISE R53.8

RUMAH
8/2/2022 RUMAH MALAISE R53.8
20-08-20222 RUMAH HT I10.
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn Aug-22 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk Umur

Kependudukan Jenis Saat
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meningg
(N I K) al

1 IMAM SYAFII 999999999999999 L 65 TH

JL. KH AGUS SALIM RT 36 RW 08
2 NGATUNAH 3507094101540024 P 68 TH
JL. KH AGUS SALIM RT 41 RW 08
3 RETININGSIH 3507094205530001 P 69TH
JL. KH WAHID HASYIM RT 16 RW 04
4 MISWANDI 3507090112400004 L 81 TH JL. KH WAHID HASYIM RT 26 RW 06
5 NGADI 3507091908480001 L 74 TH JL. KH AGUS SALIM RT 38 RW 08
6 SAMINAH 3507094101500208 P 72 TH JL. KH WAHID HASYIM RT 25 RW 06
7 MARLINAH 3507094101400278 P 82 TH JL. SUPIT URANG RT 01 RW 01
8 ABDUL GHANI 3507090202450001 L 77 TH JL. KH AHMAD DAHLAN RT 19 RW 05
9 NGALIM 3507090605500004 L 72 TH JL. DIPONEGORO RT 34 RW 07
10 SARAH 3507094101530159 P 69 TH JL. SOEKARNO HATTA RT 34 RW 07
11 SUNAIYAH 9999999999999999 P 65 TH JL. KH AGUS SALIM RT 41 RW 08
N5
ematian

SANANREJO
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat Sebab KODE

Tanggal Meninggal
Meninggal Kematian ICD X

7/30/2022 RUMAH LAMBUNG K29

7/30/2022 RUMAH JANTUNG I25

7/31/2022 RUMAH JANTUNG I25

8/1/2022 RUMAH LAMBUNG K29

8/2/2022 RUMAH DM E11
8/3/2022 RUMAH DM E11
8/3/2022 RUMAH HT I10
8/5/2022 RUMAH HT I10
8/6/2022 RUMAH HT I10
8/20/2022 RUMAH LAMBUNG K29
8/22/2022 RUMAH JANTUNG I25
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Kependudukan Alamat
Kelamin Meninggal
(N I K)

1 MOCH ABDUL MUNIP 3507092907850004 L 37 TH KEDOK 33/05

2 YASERI 3507090101420129 L 79 TH KEDOK 29/04
3
5
matian

KEDOK
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

07-08-2022 RUMAH EPILEPSI G40

11-08-2022 RUMAH LANSIA K30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TUMPUK RENTENG

Bln / Thn AGUSTUS Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal Meninggal
K)

1 NY FARIDA 3507096311770001 P 45 TH RT 2 RW 1 7/29/2022

2 TN MATURI 3507090103330001 L 89 TH RT 13 RW 3 8/13/2022
3 TN PONIMAN 3507090907430001 L 79 TH RT 12 RW 3 8/17/2022
4 NY DARSI 3507094108540013 P 68 TH RT 1 RW 1 8/17/2022
5 NY SARIAH 3507094101540035 P 68 TH RT 12 RW 3 8/24/2022
6 NY SENEMI 3507094101430046 P 79 TH RT 4 RW 1 8/25/22
atian

MPUK RENTENG

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RUMAH CA CERVIX D21

RUMAH DISPEPSIA K30
RUMAH SESAK R06.0
RUMAH STROKE I64
RUMAH DM E11
RUMAH DISPEPSIA K30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Umur
Nomor Induk
Nama Jenis Saat Tanggal
No Kependudukan Alamat
Jenazah Kelamin Meningg Meninggal
(N I K)
al

1 TU'INAH - P 80 TH TALANSGUKO 4/10 7/30/2022

2 WASIAH 3507094101470073 P 75 TH TALANSGUKO 4/7 7/31/2022
3 NISWATIN 3507094511690002 P 53 TH TALANGSUKO 2/1 8/1/2022
4 SUTRISNO 3507090101630022 L 59 TH TALANGSUKO 1/7 8/2/2022
5 ALSIANI 3507096512390001 P 83 TH TALANGSUKO 3/10 8/3/2022
6 ARUMAH 3507097112510004 P 71 TH TALANGSUKO 2/3 8/13/2022
7 NISWATI LAIMA 3507094105800007 P 42 TH TALANGSUKO 2/5 8/15/2022
8 MOCH FARID 3507091605780002 L 44 TH TALANGSUKO 3/6 8/19/2022
9 KASMINAH 3507097112430018 P 79 TH TALANGSUKO 1/7 8/21/2022
10 MUDJIANTO 3507090101520033 L 70 TH TALANGSUKO 3/6 8/22/2022
n

Tempat
Meningg Sebab Kematian K30
al

RS LANSIA K30
RUMAH LANSIA HT I10
RUMAH GAGAL GINJAL N18
RUMAH STROKE I61
RS HT I10
RUMAH LANSIA K30
RUMAH DM + CA MAMAE D21
RUMAH PPOK J22
RUMAH PPOK J22
RUMAH PPOK J22
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS/2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah
Kelamin Meninggal
(N I K)

1 MUDAYAT 3507092303530001 L 55
2 WARISAN 3507091705360001 L 75
3 AMENAH 3.5070948114E+15 P 77
4
 FORM PENCATATAN 5
aporan Bulanan Data Kematian

a/Kelurahan
TUREN
TUREN
upaten / Kota MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Alamat
Meninggal Meninggal Kematian ICD X

JERU JLN PENDOWO RT 001 RW 001 7/8/2022 RUMAH JANTUNG L11

JERU JLN BROMO RT 023 RW 006 5/8/2022 RUMAH HF L50.9
JERU JLN PENDOWO RT 001 RW 001 7/8/2022 RUMAH HF L50.9
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TANGGUNG
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Kependudukan Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)

1 SUPARTO 3507092207460001 L 74 TH RT.2 RW.6 23-07-2022

2 ABDUROKIM 3507090512480001 L 74 TH RT.1 RW.9 26-07-2022
3 PUDJI SIASIH 3507094101540088 P 68 TH RT.3 RW.5 26-07-2022
4 SRI UMAMI 3507094202690002 P 53 TH RT.2 RW.7 07.07.2022
5 SUMIKANI 3507096711710001 P 51 TH RT.3 RW.7 1/8/2022
6 LASIYEM 3507094802510001 P 71 TH RT.3 RW.9 3/8/2022
7 LISWATIN 3507095503510001 P 71 TH RT.1 RW.1 17-08-2022
8 DARTO 3507091506630002 L 59 TH RT.2 RW.11 19-08-2022
9 SUMARIONO 3507091011860003 L 36 TH RT.2 RW.3 24-08-2022
an

Tempat KODE
Sebab Kematian
Meninggal ICD X

RUMAH DYSPNEU K 30
RUMAH DYSPNEU K 30
RUMAH COPD J 44
RUMAH DYSPNEU K 30
DI JALAN KECELAKAAN S 42
RUMAH SAKIT POST OP APENDIC K. 35
RUMAH DYSPNEU K 30
RUMAH COVID 19 U 07
RUMAH DYSPNEU K 30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Umur
Nomor Induk
Jenis Saat
No Nama Jenazah Kependudukan Alamat
Kelamin Meningg
(N I K)
al

1 EDI EKARINI 3507095610840004 P 35 TH TUREN 1/16

2 BAMBANG NURIONO L 57 TH TUREN 3/3
3 ENDANG 3507095706650002 P 57 TH TUREN 3/2
4 SUGIANTO 3507091608720005 L 50 TH TUREN 1/10
5 BAMBANG SUNARKO 3507091012760009 L 46 TH TUREN 2/3
6 SUBAGYO 3507092404640002 L 58 TH TUREN 1/6
7
AN 5
Kematian

TUREN
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

7/30/2022 RSSA TUMOR D21

8/1/2022 RSUP JANTUNG I11
7/31/2022 RSUD TUMOR OTAK C71.9
8/6/2022 RSUD PARU J44
8/17/2022 RSBK TUMOR OTAK C71.9
8/16/2022 RSBK GASTRITIS K31.9
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
(N Kelamin Meninggal
I K)

1 SUMIATI 3507095902440001 P 78 TH PGD 16/4

2 SITI P 119 TH PGD 7/9
3 SAUDAH 3507097112400018 P 84 TH PGD 16/4
4 TARIB 3507090306470001 L 75 TH PGD 16/4
5 SIANI 3507094109690002 P 54 TH PGD 17/4
6 BAMBANG SUYITNO 3507912091800001 L 35 TH PGD 11/3
7 RUMINAH 3507094108660002 P 67 TH PGD 16/7
8 SUMA'IYAH 3507097112350007 P 87 TH PGD 2/9
9 SUMARTI 3507094101520111 P 60 TH PGD 25/11
TAN 5
a Kematian

PAGEDANGAN
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE ICD

Meninggal Meninggal Kematian X

20-7-2022 RUMAH CVA I61.9

11/7/2022 RUMAH LAMBUNG K29.I
30-7-2022 RUMAH JANTUNG I25.1
5/8/2022 RUMAH LAMBUNG K29.I
4/8/2022 RS KANJURUHCVA I61.9
5/8/2022 RUMAH LAMBUNG K29.I
16/8/2022 RUMAH JANTUNG I25.1
20-8-2022 RUMAH HT I10
10/8/2022 RS DM E11.8
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TALOK
Bln / Thn : AGUSTUS 2022 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Jenis Umur Saat Alamat Tanggal
No Nama Jenazah Kependudukan
Kelamin Meninggal RT/RW Meninggal
(N I K)

1 LESTI 3507094101450276 P 77 TH 4/8 24-07-2022

2 NGATIMAH 3507094101340080 P 88 TH 2/8 24-07-2022
3 KARIMAH 3507095504620007 P 60 TH 5/11 28-07-2022
4 KARIONO 350709010610094 L 61 TH 2/5 29-07-2022
5 SAINI TDK PUNYA NIK P 80 TH 5/7 07-08-2022
6 SUNARDI 350709012500003 L 72 TH 4/3 09-08-2022
7 WARISAN 3507090404770006 P 45 TH 1/8 13-08-2022
8
ian

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RS JANTUNG I25,1
RS DM E11
RS KOMPLIKASI K30
RS KECELAKAAN S20
RMH SAKIT TUA E80
RS SAKIT TUA E80
RS JANTUNG I25.1
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Nama Jenis Umur Saat
No Kependudukan Alamat
Jenazah Kelamin Meninggal
(N I K)

1 SUNAKYAH P 75 TH RT 06 RW 02 UNDAAN
2 TUMINI 3507095707520002 P 17-07-1952 RT18 RW 06 UNDAAN
3
4
N5
ematian

TUREN
TUREN
MALANG

Tempat
Tanggal Sebab KODE
Meningg
Meninggal Kematian ICD X
al

04-08-2022 RUMAH HF I25

21-8-2022 RUMAH HF I25
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS 2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
(N Kelamin Meninggal
I K)

1 Biyudha W 3507095403660001 P 56 TH Sedayu Rt 02 Rw 01

2 Bambang Sidoarjo L TH Sedayu Rt 08 Rw 02
3 Masikan 3507091407390001 L 83 TH Sedayu Rt 07 Rw 02
4 Jumakyah 3507097112440012 P 76 TH Sedayu Rt 08 Rw 02
AN 5
Kematian

TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

25-07-2022 Di Rumah Stroke I61

09-08-2022 Di RSUD Sidoarjo DM E11
23-08-2022 RS Wava Liver K76
24-08-2022 Di Rumah Lansia K30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan GEDOG KULON

BULAN : agustus Kecamatan TUREN
TAHUN : 2022 Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG
Nomor
Induk
Umur
Kependu Tanggal Tempat
Nama Jenis Saat Sebab KODE
No dukan Alamat Meningg Meningg
Jenazah Kelamin Meningg Kematian ICD X
al al
al
(N I K)
1
2 NIHIL NIHIL NIHIL
3
4
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn agustus 2022 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Kependudukan Alamat RT/RW
Kelamin Meninggal
(N I K)

1 LEGINAH P 70 TH GEDOG WETAN RT 4 RW 7

2 JUMAIYAH 3507094411650002 P 65 TH GEDOG WETAN RT 4 RW 7
3 WAGIMAN L GEDOG WETAN RT 6 RW 12
4 SUPAAT 3507090105620003 L 62 TH GEDOG WETAN RT 1 RW 6
5 WARSITO 3207351604620002 L 62 TH GEDOG WETAN RT 5 RW 11
6 M. FIRDAUS L GEDOG WETAN RT 5 RW 6
7 NGADI/SIRON L 58 TH GEDOG WETAN RT 1 RW 12
8 WIDIANTO 3507090106640001 L 58 TH GEDOG WETAN RT 6 RW 6
9 SAMANU 3507092102300001 L GEDOG WETAN RT 4 RW 7
10 SALIM 1214260101540600 L 88 TH GEDOG WETAN RT 3 RW 9
AN 5
Kematian

Gedog wetan
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat Sebab KODE

Tanggal Meninggal
Meninggal Kematian ICD X

7/23/2022 RUMAH SAKIT K30

7/30/2022 RUMAH SAKIT K30
8/1/2022 RUMAH SAKIT K30
8/1/2022 RUMAH SAKIT K30
8/4/2022 RUMAH SAKIT K30
07/08/2022 RSSA LAHIR MATI P95
07/08/2022 RUMAH SAKIT K30
8/13/2022 RUMAH SAKIT K30
8/17/2022 RUMAH SAKIT K30
8/21/2022 RUMAH SAKIT TUA K30
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn Aug-22 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Jenis
No Nama Jenazah Kependudukan Umur Saat Meninggal Alamat
Kelamin
(N I K)

1 Moh Hasyim 3507091904780002 L 19.04.1978 Twg rejeni 4/4

2 Mat soleh 3507090502760007 L 05.September .1976 Twg rejeni 1/5
3 Supi'i 3507090506540003 L 05.Juni.1954 Twg rejeni 1/7
4 Legiman 3507090108380007 L 01.Agustus.1938 Twg rejeni 3/5
5
N5
ematian

TAWANG REJENI
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat Sebab KODE

Tanggal Meninggal
Meninggal Kematian ICD X

18.08.2022 RS sakit j22

19.Agustus.2022 Rumah sakit J22
23.Agustus.2022 Rumah KLL
15.Agustus.2022 Rumah Lansia J22
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn AGUSTUS Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk Umur

Tempat
Nama Kependudukan Jenis Saat Tanggal
No Alamat Meningg
Jenazah (N Kelamin Meningg Meninggal
al
I K) al
1 RAKINAH 3507094101400324 P 82 KEMULAN 2/2 7/27/2022 RUMAH
2 MARSITI 3507094101490038 P 73 KEMULAN 1/4 8/12/2022 RUMAH
3 PAILAH 9999999999999999 P 79 KEMULAN 2/2 8/15/2022 RS
4 SUKADI 3507090101380106 L 84 KEMULAN 3/2 8/20/2022 RUMAH
5 DASUKI 3507090101540037 L 68 KEMULAN 1/3 8/25/2022 RUMAH
 Sebab KODE
Kematian ICD X

HT I10
DM E11
HT I10
HT I10
HT I10
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SAWAHAN
AGUSTUS 2022
Bln / Thn Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG
Nomor
Induk
NAMA Kependu
Jenis Umur Saat Tanggal Tempat
No JENAZA dukan Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal Meninggal
H

(N I K) DI RUMAH
1 JAYADI L 72 TH SAWAHAN7/31/2022
2 AAN L 40 TH SAWAHAN8/1/2022 DI RUMAH
3
n

KODE
Sebab Kematian
ICD X

KOMPLIKASI E80
KOMPLIKASI E80