FORM PENCATATAN 5

Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SANANKERTO
Bln / Thn Mar-21 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)

1 Ja'iyah 3507094101660080 P 54 sanankerto 3/1/2021

2 sukartini 3507094107440001 p 77 sanankerto 3/4/2021
3 sawal 3507092612400001 L 81 sanankerto 3/12/2021
4 Nafsiyah 3507094110420003 p 79 sanankerto 24/03/2021
an

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

rumah thypoid thypoid

rumah LANSIA 150.9
rumah LANSIA 150.9
rumah LANSIA 150.9
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn Mar-21 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah
Kelamin Meninggal
(N I K)

1 MUHAMMAD RIDWAN 3507092311070030 L 23 TH

2 NASIKAH 3507095502630004 P 58 TH
3 JINAN 3507090412620002 L 58 TH
4 MULYADI 3507090701520001 L 69 TH
5 ROMELAH 350709481150001 P 70 TH
6 BAMBANG 3507090208770002 L 43 TH
7 SITI AZIZAH 3507095002630001 P 58 TH
8 JUPRI SUTRISNO 3507090101480055 L 73 TH
9 AHMAD SUUDI 3507091305560001 L 64 TH
10 HJ. SITI ROHMAH 3507094108450041 P 75 TH
11 RUPIAH 3507094809450001 P 75 TH
ORM PENCATATAN 5
an Bulanan Data Kematian

esa/Kelurahan SANANREJO
TUREN
TUREN
abupaten / Kota MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Alamat
Meninggal Meninggal Kematian ICD X

JL. MANGGALA RT 45 RW 9 2/26/2021 RUMAH LUPUS

JL. SALAK RT 28 RW 6 2/28/2021 RUMAH JANTUNG
JL. KH AGUS SALIM RT 41 RW 8 3/6/2021 RUMAH DM
JL. TERATAI RT 4 RW 1 3/8/2021 RUMAH CVA
JL. MANGGALA RT 42 RW 9 3/10/2021 RUMAH USILA
JL. KH HASYIM ASYARI RT 38 RW 8 3/15/2021 RUMAH DM
JL. KH AGUS SALIM RT 38 RW 8 3/18/2021 RUMAH CVA
JL. KH AW SUYOSO RT 35 RW 7 3/18/2021 RUMAH USILA
JL. KH HASYIM ASYARI RT 31 RW 7 2/20/2021 RUMAH DM
JL. SALAK RT 28 RW 6 3/21/2021 RUMAH USILA
JL. KH AGUS SALIM RT 36 RW 8 3/23/2021 RUMAH USILA
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan KEDOK
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Tempat
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Alamat Meningg
Jenazah (N Kelamin Meninggal Meninggal
al
I K)

1 Katun 0.350709450835 P 86 th Kedok 19/3 2/25/2021 Rumah

2 Miskan 3507090211300000 L 91 TH Kedok 6/1 3/10/2021 Rumah
3 Sutrisno 3507091010610003 L 70 TH KEDOK 28/4 3/15/2021 Rumah
4 SARIPAH 3507094506450007 P 76TH kedok 25/3 24/3/2021 rumah
5 YATINI 3507094101380119 P 83 TH KEDOK 30/4 24/3/2021 Rumah
 Sebab
KODE ICD X
Kematian

Lansia Dyspepsia
Lansia Dyspepsia
Asma J45
HT/stroke I10
LANSIA Dyspepsia
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TUMPUK RENTENG

Bln / Thn MARET/2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal Meninggal
K)

1 TN SULIONO 3507090101780014 L 43 RT 9 RW 3 3/2/2021

2 TN ISWANTO 3507095206740001 L 48 RT 11 RW 3 3/3/2021
3 NY MASTUFAH 3507094101420100 P 80 RT 14 RW 4 3/12/2021
an

UMPUK RENTENG

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RUMAH JANTUNG I50.9

RUMAH JANTUNG I50.9
RUMAH CVA I64
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TALANGSUKO
Bln / Thn Mar-21 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)

1 IBRAHIM 350701011550005 L 55 TALANGSUKO 1/5 3/2/2021

2 MOCH ABU TOLIB 3507090209750005 L 46 TALANGSUKO 2/5 3/5/2021
3 NGATERI 3507090101600274 L 60 TALANGSUKO 2/3 21/3/2021
ALANGSUKO

Tempat
Sebab KODE
Meningg
Kematian ICD X
al

RS COVID
RS COVID
RUMAH CVA
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan JERU
Bln / Thn Mar-21 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal Tempat
No Alamat
Jenazah Kelamin Meninggal Meninggal Meninggal
(N I K)

1 sholihatin 3507094506420003 p 70 rt 22/06 24/3/2021 rumah

2 kasmini p 70 rt 23/06 23/3/2021 rumah
3 matasan 3507091509360001 l 80 rt 29/07 22/3/2021 rumah
4 sunantri 3507094206730003 p 48 rt 05/02 2/3/2021 rumah
 Sebab KODE
Kematian ICD X

jantung i50
jantung i50
dm/ht i10/e10
dm e10
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TANGGUNG
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Tanggal Umur Saat Tanggal
No Alamat
Jenazah Kelamin Lahir Meninggal Meninggal
(N I K)

1 SUGIYONO 3507090501590001 L 01-05-1959 63 TH RT.1 RW.3 3/5/2021

2 SULIATI 3507095011520004 P 01-11-1952 68 TH RT.1 RW.5 3/22/2021
 Tempat Sebab KODE
Meninggal Kematian ICD X

RS DYSPNEU R 06
RUMAH DYSPNEU R 06
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TUREN
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
(N I Kelamin Meninggal Meninggal
K)

1 HARTOYO '3507090207500001 L 71 TUREN 7/8 2/26/2021

2 SUGENG HARIYADI '3507090301730003 L 49 TUREN 4/10 3/3/2021
3 SUNARYO '3607092704590001 L 62 TUREN 5/17 3/5/2021
4 MESGIMAN '3507090708480001 L 73 TUREN 1/4 9-Mar
5 HARTINI '3507094809620003 P 58 TUREN 2/6 3/24/2021
atian

Tempat KODE
Sebab Kematian
Meninggal ICD X

RUMAH ATHSMA+COVID 19
RUMAH KANKER OTAK
RUMAH HT DM
RUMAH TIDAK SAKIT
RUMAH KOMPLIKASI
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan PAGEDANGAN
Bln / Thn MARET / 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)

1 ISNIATUL ARIFAH 3507096005670001 P 53 TH PGD 19/7 14-3-2021

2 GIMANTO 3507051205860001 L 35 TH PGD 29/12 17-3-2021
3 SRI RUMANTI 3507095512540001 P 67 TH PGD 11/9 25-2-2021
4 HENDRO DWI C 3507091106780001 L 43 TH PGD 24/11 1/3/2021
5 SYIFAKUL HAKIM 3507090112040001 L 17 TH PGD 26/11 19-3-2021
6 ROEDJALAL 3507090101400211 L 71 TH PGD 12/6 23-2-2021
7 NGATENU 3507090101560161 L 65 TH PGD 8/5 24-3-2021
n

AGEDANGAN

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RUMAH HT I10
RUMAH CA C11.9
RUMAH JANTUNG I25.1
RUMAH JANTUNG I25.1
RS WAFA HU KLL
RUMAH CVA I60
RUMAH LAMBUNG K29.I
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan TALOK
Bln / Thn : MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Jenis Umur Saat Alamat Tanggal
No Nama Jenazah Kependudukan
Kelamin Meninggal RT/RW Meninggal
(N I K)

1 SURYA DEWI 3507096104930003 P 28 3/11 3/3/2021

2 TARMINI TDK PUNYA KK P 80 1/7 4/3/2021
3 SUWARTI TDK PUNYA KK P 75 2/8 5/3/2021
4 SURIADI 3507090101420011 L 79 4/1 8-Mar
5 SRI SUPATMI 3507094101420070 P 78 2/4 10/3/2021
6 LASEMO 3507090709480001 L 73 1/10 11-Mar
7 MUJINEM 35070994101540158 P 77 4/5 14-3-2021-
8 SRI SUBATIN 3507094305580008 P 63 3/6 16-3-2021
9 SUTADJI 3507091409470002 L 74 3/6 18-3-2021
10 YUNIA 3507095206950004 P 26 4/10 17-3-2021
11 ATINAH 350709410150156 P 67 3/9 21-3-2021
an

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RS KOMPLIKASI
DI RUMAH TUA
DI RUMAH TUA
DI RUMAH TUA
RS DM
RS TUA
RS TUA
RS COVID
RS COVID
RS LIVER
DI RUMAH TUA
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Tanggal Umur Saat
No Nama Jenazah
(N I Kelamin Lahir Meninggal
K)

1 Djalal M 3507090806390001 L 82 Thn

2 Iswandi 3507092006550002 P 20-06-1955 65 Thn
3 Susiyami 3507094101510026 P 01-01-1951 70 Thn
4 Heru Santoso 3507090106570001 L 01-06-1957 63 Thn
5 Supandri 3507092310550001 L 23-10-1955 65 Thn
6 Supriyo 3507091307640001 L 13-07-1964 56 Thn
7 Riadi 3507090101600004 L 01-01-1960 60 Thn
PENCATATAN 5
anan Data Kematian

SEDAYU
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Alamat
Meninggal Meninggal Kematian ICD X

Jl koptu jatemo 3/1 Sedayu 2/3/2021 DI RSSA Covid & HT

Jl Serma Joyotimin 11/3 Sedayu 4/3/2021 Dirumah DM E11
Jl Serma Joyotimin 11/3 Sedayu 10/3/2021 Dirumah DM E11
Jl Serma Joyotimin 6/2 Sedayu 13-03-2021 Di Rs Cakra Jantung
Jl Gatot Subroto 23/7 Sedayu 15-03-2021 Dirumah Cva
Jl Koptu jatemo 12/3 Sedayu 21-03-2021 Dirumah Jantung
Jl Pratu Pujiman 16/4 Sedayu 25-03-2021 Dirumah Komplikasi
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan UNDAAN
Bln / Thn Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG
Nomor
Induk
Kependu
Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah dukan Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal

(N I K)
1 BAYI NY RISKA P 7 HARI RT 17 TW 5 UNDAAN
an

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RS PREMATUR
 Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
BULAN Turen Kecamatan
TAHUN MARET Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
(N Kelamin Meninggal
I K)

1 SRI WAHYUNI 3507094501630001 P 58 th Gedog Kulon RT 1 RW 1

2 SOTAH 3507094101340030 P 87 th Gedog Kulon RT 3 RW 3
3
4
matian

GEDOG KULON
TUREN
TUREN
MALANG

Tempat
Tanggal Sebab KODE
Meningg
Meninggal Kematian ICD X
al

19-03-2021 RS Jantung
20-03-2021 Rumah Sakit Tua
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn Mar-21 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal
(N I K)

1 madayin '3507090108490020 L 72 gedog wetan rt 6/1

2 supranti '3507094101450080 p 76 gedog wetan rt 1/6
3 sri sutiani '3507094108650022 L 56 gedog wetan rt 3/1
4 marati magdalena '3507096311700002 p 50 gedog wetan rt 4/5
5 sujina '350709591034000 p 87 gedog wetan rt 1/11
6 iwan setiawan '350702210584000 L 37 gedog wetan rt 1/9
6 sukartin '350709510857000 P 65 gedog wetan rt 4/3
7 supiani '350709460250000 P 71 gedog wetan rt 6/9
8 sukirto '350709121052000 L 69 gedog wetan rt 2/10
9
N5
ematian

GEDOG WETAN
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

3/4/2021 rumah i10 i10

3/10/2021 rumah k30 k30
3/10/21 rumah k30 k30
3/13/2021 rumah k30 k30
3/15/2021 rumah k30 k30
3/15/2021 rumah
3/17/2021 RS BOKOR e10 e10
3/24/2021 rumah
3/24/2021 rumah z00 z00
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan SAWAHAN
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Tempat
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat Meningg
Kelamin Meninggal Meninggal
al
(N I K)

1 GIANTO L SWH 11/3 24/02/2021 RUMAH

2 SALTAM HADI 3507091004410001 L 79 SWH 49/14 28/02/2021 RUMAH
3 PAWUH 3507095202550004 P 66 SWH 13/4 28/02/2021 RUMAH
4 SUWARI 3507092010550001 L 65 SWH 11/3 7/3/2021 RUMAH
5 JUMARI 3507091502560002 L 65 SWH 8/3 11/3/2021 RUMAH
6 WARTINI 3507094204540001 P 66 SWH 48/14 11/3/2021 RUMAH
7 LASEMI 3507094301620002 P 58 SWH 39/11 14/3/2021 RUMAH
8
 KODE
Sebab Kematian
ICD X

LANSIA
LANSIA
TUMOR TULANG

STROKE
KELENJAR GETAH BENING
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan
Bln / Thn MARET.2021 Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten / Kota

Nomor Induk
Nama Kependudukan Jenis Umur Saat
No Alamat
Jenazah (N I Kelamin Meninggal
K)

1 MARTINAH 3507094806400002 P 81 THN TWG REJENI RT 3 RW 10

2 ALIANTO 3507091608600005 L 61 THN TWG REJENI RT 1 RW 8
3 WINARSIH 3507095206600002 P 61 THN TWG REJENI RT 7 RW 7
4 DIKY ALFIAN 3507090512030006 L 18 THN TWG REJENI RT 2 RW 12
AN 5
Kematian

Tawang Rejeni
TUREN
TUREN
MALANG

Tanggal Tempat Sebab KODE

Meninggal Meninggal Kematian ICD X

09.03.2021 RUMAH HIPERTENSI I10

10.03.2021 RUMAH J22
22.03.2021 RUMAH HIPERTENSI I10
22.03.2021 RS KECELAKAAN
 FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan KEMULAN
Bln / Thn MARET 2021 Kecamatan TUREN
Puskesmas TUREN
Kabupaten / Kota MALANG

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat
Kelamin Meninggal Meninggal
(N I K)

1 SIONO 3507092712590003 L 62 Kemulan 2/4 3/4/2021

2 RACHMAD HADI P 3507093003670002 L 54 Kemulan 3/4 3/5/2021
3 ELIYUNI 3507094101650099 P 56 Kemulan 2/2 3/15/2021
4 REKA DIMAS A 3507091908970001 L 24 Kemulan 1/3 3/14/2021
n

Tempat Sebab KODE

Meninggal Kematian ICD X

RS Stroke I63.5
Rumah HT I10
RS HT & Jantung I10
RS KLL