PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

FORMULIR PENGISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI ( PER KELUARGA )

F-I . 01
Nama Kepala Keluarga : IBNU HAJAR Kode Nama Propinsi : 1 5 JAMBI
Alamat : RT 01, DUSUN BINA KARYA Kode Nama Kabupaten/Kota : 0 7 TANJUNG JABUNG TIMUR
: Kode Nama Kecamatan : 0 2 NIPAH PANJANG
Kode Pos : Kode Nama Desa/Kelurahan : 2 0 0 4 SIMPANG DATUK
Kode Nama Dusun/Lingkungan :
DATA KELUARGA ( NO KK. )

No Nama Lengkap Nomor KTP / Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

1 2 3 4 5 6
1 IBNU HAJAR 1507022703740001 RT 01 DUSUN BINA KARYA
2 ERMAYANIS 1507026102690001 RT 01 DUSUN BINA KARYA
3 AMMAR ALJABAR 1507022706010001 RT 01 DUSUN BINA KARYA
4 UDAY SADDAM 1507022108030001 RT 01 DUSUN BINA KARYA
5 JABAL RAHMA HUSNA 1507025106060001

Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Akta Lahir/ Nmr Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkawn/ Nmr Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai Nmr Akta Perceraian Tanggal
No Tempat Lahir Umur Agama
Kelamin Lahir Surat Lahir Surat Akta Kelahiran Darah Perkawinan Buku Nikah Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai Surat Cerai Perceraian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 TANJUNG KUMPEH 1/10/1975 1 2
2 2 JAMBI 2/21/1989 1 2
3 1 JAMBI 6/27/2001 1 1
4 1 JAMBI 8/21/2003 1 1
5 2 JAMBI 6/11/2006 1 1

Status Hub Kelainan Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu Nik Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 4 20 KOMARIAH ZAINAL ABIDIN
2 0 3 8 5 MARNIS MAHYUDDIN
3 0 4 5 1 ERMAYANIS IBNU HAJAR
4 0 4 5 1 ERMAYANIS IBNU HAJAR
5 0 4 4 1 ERMAYANIS IBNU HAJAR

Simpang Datuk, 2021

MENGETAHUI :
Nama Ketua RT : ................................. CAMAT KADES / LURAH Kepala Keluarga
CAMAT NIPAH PANJANG KEPALA DESA SIMPANG DATUK
Nama Ketua RW : .................................

AMBO GAUK IBNU HAJAR

 F 1.05
LEMBAR I : SUAMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Sebagai Suami, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

II. Nama : ……………………………………

NIK : ……………………………………
Sebagai Isteri, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Menyatakan bahwa kami telah terkait perkawinan sebagai Suami Isteri yang dilaksanakan
pada Hari ………………….. Tanggal …………….. Bulan ………… Tahun ………………
dengan Saksi - saksi

I. Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………

II. Nama : ……………………………………

NIK : ……………………………………

Dengan Nama anak - anak sebagai berikut :

NO Nama No. Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat hal - hal yang tidak berdasarkan yang sebenar nya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Simpang Datuk, …………………………………….. 2021

Yang menyatakan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………...…………..) (……………………………..………)
NIK. NIK.

SAKSI II. SAKSI I.

(…………………...…………..) (……………………………..………)
NIK. NIK.
 F 1.05
LEMBAR II : ISTERI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Sebagai Suami, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

II. Nama : ……………………………………

NIK : ……………………………………
Sebagai Isteri, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Menyatakan bahwa kami telah terkait perkawinan sebagai Suami Isteri yang dilaksanakan
pada Hari ………………….. Tanggal …………….. Bulan ………… Tahun ………………
dengan Saksi - saksi

I. Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………

II. Nama : ……………………………………

NIK : ……………………………………

Dengan Nama anak - anak sebagai berikut :

NO Nama No. Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat hal - hal yang tidak berdasarkan yang sebenar nya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Simpang Datuk, …………………………………….. 2021

Yang menyatakan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………...…………..) (……………………………..………)
NIK. NIK.

SAKSI II. SAKSI I.

(…………………...…………..) (……………………………..………)
NIK. NIK.
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor desa/kelurahan.

PEMERINTAH PROPINSI : 1 5 JAMBI

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 7 TANJUNG JABUNG TIMUR
KECAMATAN : 0 2 NIPAH PANJAG
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SIMPANG DATUK

1. Nama Lengkap Pemohon F A I S A L

2. No KK Semula

3. NIK Pemohon KK 1 5 0 7 0 2 2 1 0 4 9 3 0 0 0 1

4. Alamat Pemohon DUSUN AMAN MAKMUR RT 0 3 RW

a. Desa/Kelurahan SIMPANG DATUK b. Kecamatan NIPAH PANJANG

0
b. Kabupaten/Kota TANJUNG JABUNG TIMUR d. Propinsi JAMBI

Kode Pos 3 6 5 7 1 Telepon

5. Alasan Pemohon 1 1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga hilang/rusak
6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut 0 3 Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 1 5 0 7 0 2 2 1 0 4 9 3 0 0 0 1 FAISAL

0 2 1 5 0 7 0 2 5 7 1 2 9 5 0 0 0 2 MEGAWATI

0 3 FARID ASRA'AF

0 4 AHMAD FAJAR RASYIDIN

Mengetahui : Simpang Datuk, 6 JULI 2021

CAMAT NIPAH PANJANG KEPALA DESA SIMPANG DATUK PEMOHON

HELMI AGUSTINIUS, SE AMBO GAUK FAISAL

Pemnbina (IV/a)
NIP.197712212002121004

Tanggal Pemasukan Data

Tgl 0 6 Bln 0 7 Th 2 1

Paraf Petugas
 F-1.16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor desa/kelurahan.

PEMERINTAH PROPINSI : 1 5 JAMBI

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 7 TANJUNG JABUNG TIMUR
KECAMATAN : 0 2 NIPAH PANJAG
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 SIMPANG DATUK

1. Nama Lengkap Pemohon I B N U H A J A R

2. No KK Semula 1 5 0 7 0 2 3 0 1 1 0 7 0 0 0 7

3. NIK Pemohon KK 1 5 0 7 0 2 2 7 0 3 7 4 0 0 0 1

4. Alamat Pemohon DUSUN BINA KARYA RT 0 0 1 RW

a. Desa/Kelurahan SIMPANG DATUK b. Kecamatan NIPAH PANJANG

b. Kabupaten/Kota TANJUNG JABUNG TIMUR d. Propinsi JAMBI

Kode Pos 3 6 5 7 1 Telepon

5. Alasan Pemohon 2 1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga hilang/rusak
6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut 0 4 Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 1 5 0 7 0 2 2 7 0 3 7 4 0 0 0 1 IBNU HAJAR

0 2 1 5 0 7 0 2 6 1 0 2 6 9 0 0 0 1 ERMAYANIS

0 3 1 5 0 7 0 2 2 7 0 6 0 1 0 0 0 1 AMMAR ALJABAR

0 4 1 5 0 7 0 2 2 1 0 8 0 3 0 0 0 1 UDAY SADDAM

0 4 1 5 0 7 0 2 5 1 0 6 0 6 0 0 0 1 JABAL RAHMA HUSNA

Mengetahui : Simpang Datuk, 2021

CAMAT NIPAH PANJANG KEPALA DESA SIMPANG DATUK PEMOHON

AMBO GAUK IBNU HAJAR

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Th

Paraf Petugas
 KODE. F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : Simpang Datuk Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : Nipah Panjang Lembar 2 : Untuk yg bersangkutan
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tanggal Bulan Tahun
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ……………
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : gram
11. Panjang Bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tanggal Bulan Tahun Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan : Smpang Datuk c. Kab/Kota : Tanjab. Timur
b. Kecamatan : Nipah Panjang d. Provinsi : Jambi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinn : Tanggal Bulan Tahun
AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tanggal Bulan Tahun Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan : Smpang Datuk c. Kab/Kota : Tanjab. Timur
b. Kecamatan : Nipah Panjang d. Provinsi : Jambi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan : Smpang Datuk c. Kab/Kota : Tanjab. Timur
b. Kecamatan : Nipah Panjang d. Provinsi : Jambi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan : Smpang Datuk c. Kab/Kota : Tanjab. Timur
b. Kecamatan : Nipah Panjang d. Provinsi : Jambi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan : Smpang Datuk c. Kab/Kota : Tanjab. Timur
b. Kecamatan : Nipah Panjang d. Provinsi : Jambi

Mengetahui : Simpang Datuk, 2021

KEPALA DESA SIMPANG DATUK Pelapor

AMBO GAUK
 KODE: F-2.30

PEMERINTAH KABUPATEN : TANJUNG JABUNG TIMUR

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Hubungan dengan yang mati : …………………………………………………………………………..

Melaporkan bahwa :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………..
Tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………..

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………………………………………………………..
Tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………………………..
Pukul : …………………………………………………………………………..
Bertempat di : …………………………………………………………………………..
Penyebab kematian : …………………………………………………………………………..
Bukti kematian : …………………………………………………………………………..

Simpang Datuk, ………………….. 2021

PELAPOR
 KODE F-2.29
PEMERINTAH KELURAHAN : .............................................. KET : Lembar 1 untuk yang bersangkutan
KECAMATAN : .............................................. Lembar 2 untuk instansi Pelaksana
KABUPATEN : TANJAB. TIMUR Lembar 3 untuk Desa/Kelurahan
Lembar 4 untuk Kecamatan
KODE WILAYAH :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO : ……………………………….
NAMA KEPALA KELUARGA :
NOMOR KEPALA KELUARGA :
JENAZAH:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Jenis Kelamin : 1. Lak-laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
5. Tempat lahir : Kode Prov Kode Kab
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov
9. Anak ke : 1. 2. 3. 4. 5. 6. ………
10. Tanggal Kematian : Tgl Bulan Tahun
11. Pukul :
12. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa/Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat Kematian :
14. Yang Menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov

IBU:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov

PELAPOR:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov

SAKSI. I:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov

SAKSI. II:
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bulan Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Kelurahan c. Kab
b. Kecamatan d. Prov

Simpang Datuk, 2021

KEPALA DESA SIMPANG DATUK

AMBO GAUK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Diponegoro No. Telepon. Kode Pos. 36561

PROVINSI : 1 5 JAMBI

KABUPATEN/KOTA : 0 7 TANJUNG JABUNG TIMUR

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
DUSUN/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten antar Provinsi
No. .........................................................
DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1. Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………..
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telp/HP
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sebagian Anggota Klrg
3. Jenis Kepindahan
2. Kep. Keluarga dan Sluruh Aggt Klrg 4. Anggota Keluarga
Status KK
4. Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Buat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK
5. 1. Numpang KK 2. Buat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah :

NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP S/D SHDK

1
2
3
4

Ma. Sabak Barat , ...........................2020

Dikeluarkan oleh :
a.n Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil
Camat Muara Sabak Barat

............................................................
NIP.