FORM DAFTAR JAKON

NO JENIS_IDENTITAS NOMOR_IDENTITAS NAMA_LENGKAP

1 KTP 3212231008890004 SYAEFULLOH
2 KTP 3212232811980003 ANTON TAMIRIN
3 KTP 3212230510960000 ABDUL WAKHID
4 KTP 3212231205920005 WAKIDIN
5 KTP 3212231007760004 HERMAN RIYANTO
6 KTP 3303172003820001 CHOKI MARULI ANDRI
7 KTP 3601262502940003 REZKI FEBRIANA
8 KTP 3275042408910019 YOGA YULIRMAN
9 KTP 3202160712810005 CECEP DUDUH
10 KTP 3201120510800016 ASEP SOLAHUDIN
11 KTP 3205196102020000 AGNIA SUKMA CAHYANI
12 KTP 3216065708960019 ANNIDA AGUSTINA
13 KTP 3275023011830014 HARI KUSWANDI
14 KTP 3603176309010008 EVITA ANDAM DEWI
15 KTP 3201131602770002 AGUNG SETIAWAN
16 KTP 3276022010920002 OKBI MARDIAN
17 KTP 3205083108990001 MOCH JERRY EFFENDI
18 KTP 3214092909870003 MOHAMAD PEPEN FIQRI
19 KTP 3215250707840001 YUDI WAHYUDI
20 KTP 3214112801860001 EKA PERMANA
21 KTP 3214111303950002 IMAN
22 KTP 3214110612820001 SOLIH SONJAYA
23 KTP 3214112701910001 YANA NURDIANA
24 KTP 3214111809960004 TAUFIK AHMAD HIDAYAT

Page 1
 FORM DAFTAR JAKON

JENIS_KELAMIN TGL_LAHIR TEMPAT_LAHIR ALAMAT_TINGGAL

L 10/08/1989 INDRAMAYU DUSUN DANAYASA
L 11/28/1998 INDRAMAYU DUSUN SUKAREJA
L 10/5/1996 INDRAMAYU DUSUN SUKAREJA
L 5/12/1992 INDRAMAYU BLOK 11 KERTANEGARA
L 7/10/1976 INDRAMAYU DUSUN BUGISTUA
L 3/20/1982 BANDUNG KP. PASIR ASTANA
L 2/26/1993 PANDEGLANG KP. BOJONG CANAR
L 8/24/1991 BEKASI KOMP. SURYA MANDALA
L 12/7/1981 CIANJUR KP. PAPISANGAN LIO
L 10/5/1980 BOGOR KP. ANYAR
P 2/21/2002 GARUT KP. NEGLASARI
P 8/17/1996 BEKASI PERUM BULAK KAPAL
L 11/30/1983 BEKASI PEKAYON JAYA NO.36
P 9/23/2001 TANGERANG KP. CURUG PINANG
L 2/16/1977 JAKARTA KP. KELAPA
L 10/20/1992 BOGOR JATIJAJAR 2
L 8/31/1999 GARUT KP. KEPAKAN
L 9/29/1987 PURWAKARTA KP. CINANGKA
L 7/7/1984 KARAWANG DSN. BAKAN TAMBUN
L 10/19/1986 PURWAKARTA KP. CINANGKA
L 3/13/1995 PURWAKARTA KP. CILANDAK
L 12/6/1983 PURWAKARTA KP. CINANGKA
L 1/12/1991 PURWAKARTA KP. CINANGKA
L 9/18/1996 PURWAKARTA KP. PANGSALATAN

Page 2
 FORM DAFTAR JAKON

NAMA_IBU_KANDUNG TGL_MULAI_BEKERJA NO_HP JENIS_PEKERJAAN

SARINIH 1/2/2023 087825645087 03
CASAH 1/2/2023 083148559599 03
MUTIYAH 1/2/2023 082311109002 02
WARTIYAH 1/2/2023 087724736307 02
SAYEM 1/2/2023 083184512518 02
YAYAH ROKAYAH 1/2/2023 087720399038 02
SUPRIHATIN 1/2/2023 087796854741 21
ANA YULIANA 1/2/2023 085219613636 21
HJ. NURMALISAH 1/2/2023 08568271620 19
SITI AISYAH 1/2/2023 081298530221 21
ANIH 1/2/2023 089525284903 18
DEASY 1/2/2023 021-88347732 21
KAMAH 1/2/2023 081289532659 03
ENGKAR SUKARSIH 1/2/2023 087869143324 18
SETIAWATI 1/2/2023 087885091389 21
SITI AISYAH 1/2/2023 081535378667 21
EULIS SUMIATI 1/2/2023 087724736307 03
NENIH 1/2/2023 083816178774 03
CICIH AMASIH 1/2/2023 081212937133 03
HANENG 1/2/2023 081346534110 03
ADAH 1/2/2023 083102193805 03
BAYINAH 1/2/2023 085752126905 03
MIMIK 1/2/2023 083802504535 03
SUHAENI 1/2/2023 083177473831 03

Page 3
 FORM DAFTAR JAKON

NAMA_PEKERJAAN_LAIN
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
LOGISTIK
HSE
PELAKSANA LAPANGAN
LOGISTIK
ADMINISTRASI LAPANGAN
DRAFTER
PEKERJA
ADMINISTRASI LAPANGAN
SITE MANAGER
HSE
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA
PEKERJA

Page 4
 KODE PEKERJAAN
DAFTAR JENIS PEKERJAAN

Kode Jenis Pekerjaan Nama Pekerjaan

1 KEAMANAN
2 PEMBANTU PEKERJA
3 PEKERJA
4 PEKERJA KEPALA
5 PEMBANTU TUKANG
6 TUKANG BATU
7 TUKANG KAYU
8 TUKANG BESI
9 TUKANG KEPALA
10 MANDOR
11 MANDOR KEPALA
12 PEMBANTU MEKANIK
13 PEMBANTU SOPIR / OPERATOR
14 SOPIR SIM A
15 SOPIR SIM B I
16 SOPIR SIM B II
17 OPERATOR
18 ADMINISTRASI LAPANGAN
19 PELAKSANA LAPANGAN
20 MEKANIK
21 LAIN-LAIN

Page 5
 Formulir 1
PENDAFTARAN PROYEK JASA KONSTRUKSI Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

Nomor Penetapan* : TP.02.01/A.2WGD20.3120/12/2022

Nama Proyek Jasa Konstruksi : Pekerjaan Video Tron

Nomor SPK/Kontrak/Perjanjian Kerjasama : TP.02.01/A.2WGD20.3120/12/2022

Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : PT. Aluphi Hijau Lumina

Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) : KK 182332

Alamat Proyek : Komp. Perkantoran Bank Indonesia, Jl. Kebon Sirih, Gambir

Kota Jakarta.

No. Telp Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : 021-7884213

Pemilik Proyek : PT. Wijaya Karya Bangunan Gedung

Alamat Pemilik Proyek : Jalan DI Panjaitan Kav. 9-10 Jakarta

Sumber Pembiayaan Proyek** : APBN APBN TK. I APBN TK. II

x SWASTA NASIONAL SWASTA ASING PERORANGAN

Nilai Proyek (termasuk PPN) : 9,405,000,000

Nilai Komponen Upah Dari Proyek : Rp.

Jumlah Pekerja : 24 6 Orang

Jatuh Tempo Pembayaran : Termin 1 - -

(hari-bulan-tahun)

Termin 2 - -
(hari-bulan-tahun)

Termin 3 - -
(hari-bulan-tahun)

Termin 4 - -
(hari-bulan-tahun)

Masa Pelaksanaan Proyek : 0 9 12 2 0 2 2 s/d 0 9 0 2 2 0 2 3

(hari-bulan-tahun) (hari-bulan-tahun)

Masa Pemeliharaan Proyek : s/d - -

(hari-bulan-tahun)

Program yang diikuti : Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Kematian

Keterangan Lain-lain :
(Contoh : proyek dikerjakan lebih dari 1 pelaksana)

DEPOK , 05 Januari 20 23
BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : ...................................................... Nama : Rafi Yudiansyah

Jabatan : ...................................................... Jabatan : DIREKTUR

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
** Pilih salah satu
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
 Formulir 1a
DAFTAR HARGA SATUAN UPAH PEKERJA Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

Nama Proyek : Pekerjaan Video Tron

Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : PT. Wijaya Karya Gedung

Nomor Penetapan* : TP.02.01/A.2WGD20.3120/12/2022

No. Jenis Pekerjaan Upah Per-Hari Jumlah Pekerja

1 Keamanan
2 Pembantu Pekerja 175000 7
3 Pekerja 225,000 7
4 Kepala Pekerja
5 Pembantu Tukang
6 Tukang Batu
7 Tukang Kayu
8 Tukang Besi
9 Kepala Tukang
10 Mandor
11 Kepala Mandor
12 Pembantu Mekanik 250000 4
13 Mekanik 400000 6
14 Pembantu Sopir/Operator
15 Sopir SIM A
16 Sopir SIM B I
17 Sopir SIM B II
18 Operator
19 Administrasi Lapangan 2
20 Pelaksana Lapangan 1
21 Lain-lain 6
Total 33

Depok , 20 22
BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : ...................................................... Nama : ..... Sutarno

Jabatan : ...................................................... Jabatan : ..... Direktur

Keterangan :
Formulir 1a Jasa Konstruksi ini diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan, dengan melampirkan:
1. Surat Perintah Kerja (SPK)
2. Daftar Satuan Upah dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) jika ada

* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan

Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring