JL.GAGAK II NO.217/144C
2 1/3/2022 RIA ISTIANTI DJURI 2020022822 47
RT/RW.004/001
MOHAMAD
12 1/4/2022 RAMADIANSYAH 2020022873 27 JL NEGLA NO 12-D RT 07 RW 04
FIRDAUS
RENA ERLIANISYAH
28 1/8/2022 1106 34 UJUNG BERUNG
PUTRI
GHANI RAHMADITA
29 1/8/2022 2020023045 9 KP. PASIR KOJA NO.11
PUTRA
IZZA DZAKIA
35 1/13/2022 2020022837 16 MENGGER HILIR NO.117 RT/RW.09/04
ABDURRAHMAN
MUHAMAD
37 1/13/2022 QUROHMAN DWI 2020016378 21 JL.DAGO BIRU NO.139
CHANDRA
YAN ADIGUNA
38 1/14/2022 20022040 27 PERUMNAS TRI PATRA
NASUTION
ADAM MIRZA
42 1/14/2022 RAMADHAN 2020023236 22 JL JATI INDAH I NO 15 RT 05 RW 11
Tanda-tanda Vital
T N S R
Pendaftaran Pasien Lama, Set APD PGU, Preparasi Buka kavum Ryo
posterior/ akses kavitas posterior, Aplikasi Obat Sterilisasi 130/80 75 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
CHKM/TKF/Cresophene/Rockels KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Preparasi Penambalan: Glass
160/100 93 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Ionomer kecil-sedang/ fissure sealent
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi rawat jalan dan 150/90 73 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol KG
Ryo
Skeling/ Rahang - Kasus Berat 120/80 97 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Aplikasi Obat
120/80 89 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Devitalisasi, Preparasi caries removal
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Preparasi Penambalan:
130/90 118 37 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Komposit Kelas 2 sedang
KG
Ryo
Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus Berat 110/70 78 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Set APD PGU, Preparasi Penambalan: Komposit Kelas 5 120/80 89 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 130/80 80 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Ringan-Sedang KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus
120/80 92 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Berat
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 110/70 84 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Berat KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Aplikasi Obat Sterilisasi 110/70 76 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
CHKM/TKF/Cresophene/Rockels, Set APD PGU KG
Ryo
Skeling/ Rahang - Kasus Berat 130/80 91 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi/ kontrol dokter gigi 100/70 87 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
umum KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi rawat jalan dan
120/80 80 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol
KG
Ryo
Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus Berat 110/60 100 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Anestesi lokal/gigi, 110/80 123 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Aplikasi Obat Devitalisasi KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Konsultasi rawat jalan 110/70 80 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
dan Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Set APD PGU, Pencabutan Gigi Susu
100/60 83 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
(Anastesi Injeksi)
KG
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Preparasi Buka kavum Ryo
posterior/ akses kavitas posterior, Aplikasi Obat Sterilisasi 120/80 88 20 36 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
CHKM/TKF/Cresophene/Rockels KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 120/80
80 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Ringan-Sedang
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Pulpotomi dengan pasta 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Devitalisasi/non vital (PEDO) KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Pulpotomi dengan pasta
80 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Devitalisasi/non vital (PEDO)
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Aplikasi Obat Sterilisasi 89 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
CHKM/TKF/Cresophene/Rockels KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Pencabutan Gigi Susu (Anastesi 98 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Topikal) KG
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Pencabutan Gigi tetap Ryo
120/80 110 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
dengan flap
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Preparasi Penambalan: 140/80 62 35.7 20 IGD Apriansyah,AM
Komposit Kelas 2 sedang
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus
Berat 110/70 79 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi rawat jalan dan 150/80 75 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Set APD PGU, Skeling/ Rahang -
150/70 93 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Kasus Ringan-Sedang
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Lama, Pencabutan Gigi tetap dengan flap,
110/80 80 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Anestesi lokal/gigi, Set APD PGU
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Preparasi Penambalan: 150/100 81 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Komposit Kelas 3 4 KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 110/70 111 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Berat KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi rawat jalan dan
100/70 81 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi rawat jalan dan
150/80 75 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Pemeriksaan Umum Mukosa Oral dan kontrol
KG
Ryo
Preparasi Penambalan: Komposit Kelas 1 Sedang, Set APD PGU 130/90 92 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 124/70 71 36 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Berat KG
Ryo
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 120/80 80 35 20 Poli Gigi Umum Apriansyah,AM
Berat KG
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi rawat jalan dan Pemeriks 140/80 112 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi rawat jalan dan Pemeriks 110/70 80 35 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Aplikasi Obat Devitalisas 190/110 83 35 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Preparasi Penambalan: Komposit Kela 120/70 70 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi rawat jalan dan Pemeriksaan Umum 0 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi rawat jalan dan Pemeriks 110/70 89 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Pengisian Pulpotomi (AM), Preparasi Penambala 0 35 0 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Pencabutan Gigi Susu (Anastesi Topikal) 80 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi/ kontrol dokter gigi umum 100/50 83 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru 170/100 100 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Skeling/ Rahang - Kasus Berat, Set AP 100/80 82 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Set APD PGU, Preparasi Penambalan: K 110/70 93 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Baru, Pencabutan Gigi Susu (Anastesi Topikal) 100 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Set APD PGU, Skeling/ Rahang - Kasus 120/70 77 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi/ kontrol dokter gigi umum 110/70 85 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Anestesi lokal/gigi, Set APD PGU, Pul 130/90 89 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi/ kontrol dokter gigi umum 130/90 93 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
Skeling/ Rahang - Kasus Ringan-Sedang 120/90 98 36 20 Poli Gigi Umum Ryo Apriansyah
DPJP Data Pasien
Hipertensi
JL BANYUWANGI NO 18
1 7 February 2022 TYAH ADI 2020023783 72
RT003/008
LAELATUL
10 21 February 2022 2020024036 34 CIKALONG 01 RT04 RW02
MUBAROKAH
GG VIRGO NO 28 RT005
11 21 February 2022 NURUL ANISA 2020024070 30
RW013
PERUMAHAN GREEN
12 22 February 2022 ROOSTIATI 2020024083 68 PITARA BLOK D7 RT005
RW003
T N S R
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru, Konsultasi/
140/80 72 36 20 Prostodonti (Kelas
kontrol dokter gigi umum
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Lama, Konsultasi/
110/80 80 36 20 Prostodonti (Kelas
kontrol dokter gigi umum
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru, Pencetakan
150/100 103 36 20 Prostodonti (Kelas
dengan Alginat / Rahang
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru, Pencetakan
180/90 117 36 20 Prostodonti (Kelas
dengan Alginat / Rahang
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Lama, Pencetakan
110/70 70 35 20 Prostodonti (Kelas
dengan Alginat / Rahang
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Lama, Pencetakan
90/70 102 36 20 Prostodonti (Kelas
dengan Alginat / Rahang
2)
Poliklinik
Pencetakan dengan Alginat / Rahang 120/80 87 36 20 Prostodonti (Kelas
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru, Pencetakan
100/60 85 36 20 Prostodonti (Kelas
dengan Alginat / Rahang
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru 160/80 85 36 20 Prostodonti (Kelas
2)
Poliklinik
Pendaftaran Pasien Baru 170/90 68 36 20 Prostodonti (Kelas
2)
Nama Perawat DPJP Data Pasien
Hipertensi
Ryo
drg. Ista Meidarlina Hipertensi
Apriansyah,AMKG