FORMULIR KONTA

Nama Kasus Konfirmasi ; NABILA SAHIRA

NIK Kasus Konfirmasi : 1471084302110001
Alamat Kasus Konfirmasi : JL. CIPTA KARYA GG. LENGKEPE
Tgl. Rilis Konfirmasi : 14 AGUSTUS 2021
Petugas Pelapor : YULHOT FERYWATI.SKM

Jenis
No Nama Lengkap Umur Kelamin NIK
*)

1 MARDIANSYAH ANDRI SAPUTRA 37 L 1471090103840041

2 ANIS SRI DEWI 46 P 1471085011750062

3 JUWAIRIYAH SAHIFAH 8 P 1471064705150002

4 ZAHRO SAHIFAH 6 P 1471085901150000

* Jenis Kontak Erat Dapat Keluarga Inti/Serumah/Kerabat/Kantor/dsb

*) Isikan : P = Pria ; W = Wanita
**) Isikan : Jalan ; No ; RT/RW ; Kelurahan ; Kecamatan
***) Isikan : D = Demam ; B = Batuk ; S = Sesak ; TG = Tanpa Gejala
****) Isikan : Upaya yang dilakukan, tempat rujukan kasus, dll
 FORMULIR KONTAK ERAT KASUS KONFIRMASI

Hubungan dg Gejala
Alamat Domisili **) No. HP
Kasus ***)

JL. CIPTAKARYA GG. LENGKEPE 08127678741 AYAH

JL. CIPTAKARYA GG. LENGKEPE 08127678741 IBU

JL. CIPTAKARYA GG. LENGKEPE 08127678741 ADIK

JL. CIPTAKARYA GG. LENGKEPE 08127678741 ADIK

 Tgl kontak
terakhir (diisi Jenis spesimen &
Keterangan ****) Pekerjaan
untuk kontak tgl Pengambilan
erat)

SWAB ANTIGEN KIE, karantina mandiri,

10/8/2021 12/08/2021 pemantauan mandiri WIRASASTA

KIE, karantina mandiri,

10/8/2021 SWAB PCR12/8/21 PNS
pemantauan mandiri
SWAB ANTIGEN KIE, karantina mandiri,
10/8/2021 12/08/2021 pemantauan mandiri PELAJAR

SWAB ANTIGEN KIE, karantina mandiri,

10/8/2021
12/08/2021 pemantauan mandiri