1 2

KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: J-0000Q5E6 : 3575015209910001 : P-2QCVE5TQ : 3514164706870003
: IMALIA ASRI MAHARDIYANI : SITI AISAH
: 1991-09-12 : 1987-06-07
: 081336006633 : 082333835220
: JL SINONGGO 33 3/1 GADINGREJO : JL SOERKANO HATTA NO 29 1/1 GADING R
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:22:00 8:27:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
2/1/-27358 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 3 4
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-4OP5VDIP : 3575010808620001 : P-3KBWNSIC : 3575011907020001
: AGUS SUGIANTORO : MOCHAMMAD FARIS YULIANTO
: 1962-08-08 : 2002-07-19
: 0817339861 : 081359039758
: GENTONG RT 1 RW 1 : JL GATOT SUBROTO 3/4 BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:28:00 8:29:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00
 5 6
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-3TYZD5F7 : 3575014405780001 : P-4PWUG2O3 : 3515132406850012
: NUR KHAMIDAH : CHITA RISTIANTO
: 1978-05-04 : 1985-06-24
: 085732031078 : 082143762213
: JL GATOT SUBROTO 3/5 BUKIR : TAWANGSARI 9/2 SIDOARJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:34:00 8:39:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
13250301 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKS
0:00:00
 7 8
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-6RMF4KYI : 3575016802810001 : P-7LJ4SNUG : 3575016905820003
: LULUK ILMIAH : RIBUT
: 1981-02-28 : 1982-05-29
: 085755627052 : 085732030135
: JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG : JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:50:00 8:53:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 9 10
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-7UEAHPFT : 3575014109810001 : P-8H0DHA5X : 3575016012000001
: FITRIA : ASMIATUL RAMADANTI
: 1981-09-01 : 2000-12-20
: 081999071505 : 085536963122
: JL SLAMET RIYADI 2/1 GENTONG : JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:55:00 8:56:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 2/1/-27358
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 11 12
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-832433DX : 3575015111020002 : P-97JBOVP0 : 3575014909790001
: FATMA : NURUL JANNAH
: 2002-09-11 : 1979-09-09
: 085706831775 : 082237610507
: JL SLAMET RIYADI 2/1 GENTONG : JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
8:57:00 9:13:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 13 14
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-9ABNWOPH : 3575010510690001 : P-9C5UHJLF : 3575012404680002
: SIAMIN : MOCHAMAD SUSILO
: 1969-10-05 : 1968-04-24
: 082234779279 : 083833280875
: JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG : JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
9:14:00 9:15:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
2/1/-27358 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 15 16
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-0ZM3MSVN : 3575013112010001 : P-33CUNGAE : 3575010807000002
: ROFI'U DAROJAT : ARIF MARDIANSYAH
: 2001-12-31 : 2000-07-08
: 088226139086 : 083848638451
: JL MARGO TARUNO 1/1 KEBONAGUNG : JL SLAMET RIYADI 2/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
9:18:00 9:26:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 17 18
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-436QQHMM : 3575020506950005 : P-4ZF3KQHC : 3575012004030002
: YUNIAR KURNIAWAN PUTRA : YUSACH MAULANA
: 1995-06-05 : 2003-04-20
: 085755390690 : 087855165574
: JL SLMAET RIYADI 1/1 GENTONG : JL SLAMET RIYADI 1/1 GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
9:29:00 9:30:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
2/1/-27358 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 19 20
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-1KZNTOSO : 3575010910020002 : P-68NERENL : 3575016302960002
: MUHAMMAD ANANG MA'RUF : REVA NURIL RACHMA
: 2002-10-09 : 1996-02-23
: 0895336395414 : 081221576156
: JL SLAMET RIADI GENTONG : JL SINONGGO 1/1 GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
9:30:00 9:31:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 21 22
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: J-00007CT4 : 3575012207030001 : J-0000UOE8 : 3575014201000004
: RIFKI HELMI MUSYAFFA : DIANA MILLENIA
: 2003-07-22 : 2000-01-02
: 085736358804 : 85546788107
: JL KYAI SEPUH 2/6 GENTONG : Jl. Sinonggo no11, Gadingrejo, KOTA PASU
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
9:45:00 10:09:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
 23 24
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: P-ABDB6AQH : 3575015302780001 : P-AA1NB4DO : 3575010611720002
: SITI AISAH : AINUL YAKIN
: 1978-02-13 : 1972-11-06
: 081252983317 : 081252483317
: JL SLAMET RIYADI 3/5 SEBANI : JL SLAMET RIYADI 3/5 SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
8/19/2021 8/19/2021
10:10:00 10:12:00
Astra Astra
Zeneca Zeneca
210050 Gadingrejo - 210050 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER VAKSIN 1, KEMBALI TGL 11 NOVEMBER
0:00:00 0:00:00
25 26
27 28
29 30
31 32
33 34
35 36
37 38
39 40
41 42
43 44
45 46
47 48
49 50
51 52
53 54
55 56
57 58
59 60
61 62
63 64
65 66
67 68
69 70
71 72
73 74
75 76
77 78
79 80
81 82
83 84
85 86
87 88
89 90
91 92
93 94
95 96
97 98
99 100
101 102
103 104
105 106
107 108
109 110
111 112
113 114

VAKSIN 2
115 116
117 118
119 120
121 122
123 124
125 126
127 128
129 130
131 132
133 134
135 136
137 138
139 140
141 142
143 144
145 146
147 148
149 150
151 152
153 154
155 156
157 158
159 160
161 162
163 164
165 166
167 168
169 170
171 172
173 174
175 176
177 178
179 180
181 182
183 184
185 186
187 188
189 190
191 192
193 194
195 196
197 198
199 200
 1 2
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000ERARW : 3575012911840002 : Q-000EQPT4 : 3575016907070001
: ABDUL HAKIM : RINDIANA PUTRI FARANDITA
: 1984-11-29 : 2007-07-29
: 081223002004 : 083848947235
: JL HALMAHERA GG.9 GADINGREJO : RT 2 RW 1 BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
10:25:00 10:10:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:08:00 8:11:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 3 4
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HGS11 : 3575016312960001 : Q-000HFDDY : 3575014206930001
: NURUL QOMARIAH : IKA SRI WAHYUNI
: 1996-12-23 : 1993-06-02
: 08980353544 : 085607402616
: jl urip sumoharjo BUKIR : JL URIP SUMOHARJO BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
16:31:00 17:46:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL
8/19/2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:12:00 8:13:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 5 6
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000ENKG8 : 3575016403040002 : Q-000HGUYD : 3575012207830003
: MUTIMMATIL AMALIA : MOCHAMMAD TAUFIK
: 2004-03-24 : 1983-07-04
: 087856740200 : 081232332239
: JL HANGTUAH GG 2 GADINGREJO : JL.SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
8:30:00 17:38:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
vaksin 1 kembali tanggal 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
Agustus 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:14:00 8:16:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 7 8
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HGUWV : 3575014511850001 : Q-000HFDCG : 3575014304060002
: NOVI INDRAWATI : SASKIA MAULIDIA
: 1985-11-05 : 2006-04-03
: 081232332239 : 082245288517
: JL.SLAMET RIYADI SEBANI : JL.SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
17:29:00 17:37:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL
8/19/2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:17:00 8:18:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 9 10
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HDKNJ : 3514181001960002 : Q-000HETZY : 3575012803080001
: KHILMI KHISAM : LUKMANUL HAKIM
: 1996-01-10 : 2008-03-01
: 085842822135 : 085842822135
: JL URIP SUMOHARJO RT 3 RW 1 BUKIR : JL URIP SUMOHARJO RW 01 RT 006 BUK
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
16:38:00 16:37:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL
8/19/2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:18:00 8:19:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 11 12
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EOIEE : 3575014909800002 : Q-000EP2ES : 3505146210870004
: SRI MURTINI : HARIATIN
: 1980-09-09 : 1987-10-22
: 08585145199 : 08884922904
: JL.KYAI SEPUH GENTONG : JL GATOT SUBROTO SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
9:09:00 9:25:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:20:00 8:21:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 13 14
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HDK9G : 3575016805040003 : Q-000EU10D : 3575016511020003
: IMELDA PUTRI SAVIRA : NURUL ILMIYAH
: 2004-05-28 : 2002-11-25
: 085852779024 : 082131081120
: JL KYAI SEPUH I GADINGREJO : JL KYAI SEPUH GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
16:36:00 11:34:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:30:00 8:31:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 15 16
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HDJS9 : 3575010109070001 : Q-000ETKHL : 3575010705840001
: MOCH. EKA FARIZI : MASDUKI
: 2007-09-01 : 1984-05-07
: 087857185352 : 085649055525
: JL KYAI SEPUH NO 36 GADINGREJO : JL KYAI SEPUH GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
15:43:00 11:14:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:32:00 8:32:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 17 18
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HGRPM : 3578046101800003 : Q-000ERVAX : 3575015112650001
: DIAH MAHARANI : ROSIDA
: 1980-01-21 : 1965-12-11
: 081359003619 : 085733007047
: BRATANG GEDE 3/18 SEBANI : JL KYAI SEPUH, GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
16:40:00 10:40:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:33:00 8:36:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 19 20
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EN8J2 : 3575011402800003 : Q-000ER67H : 3575014812940002
: SOFYAN EKA SUKMA : NURUL AINI
: 1980-02-14 : 1994-12-08
: 081216465680 : 085784285851
: JL HALMAHERA GG 9 : JL HANGTUAH RT 1 RW 1 GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
8:02:00 10:23:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
vaksin 1 kembali tanggal 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
Agustus 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:37:00 8:38:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 21 22
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000ER6AD : 3575010707910003 : Q-000HFDQ1 : 3575011212020003
: MUHAMMAD SHOLEHUDIN : AKHMAD RYAN MAULANA
: 1991-07-07 : 2002-12-12
: 085784285851 : 085755038221
: JL HANGTUAH RT 1 RW 3 GADINGREJO : JL. SLAMET RIYADI RW 03 RT 003 GG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
10:24:00 18:32:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:40:00 8:41:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 23 24
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EAJCZ : 3575012008860004 : Q-000HFDQF : 3575011105050002
: AGUS SALIM : FAJAR RIZKY ISLAMI
: 1985-08-20 : 2005-05-11
: 089681383566 : 085606477607
: JL HALMAHERA 66 XI GADINGREJO : JL SINONGGO 2 NO 46, GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/14/2021 7/15/2021
8:19:00 18:43:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 18 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
8:49:00 8:50:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 25 26
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EDPQ4 : 3575011607770002 : Q-000ENGP3 : 3575016906060001
: MULYANTO : LAILATUL ILMIYAH
: 1978-03-01 : 2006-06-29
: 085852676680 : 088217256771
: JL HALMAHERA 66 XI GADINGREJO : JL HANGTUAH 2 GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/14/2021 7/15/2021
10:09:00 8:25:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 18 vaksin 1 kembali tanggal 19
AGUSTUS 2021 Agustus 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:51:00 8:52:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 27 28
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EDQOC : 3575010107710081 : Z-00070UZK : 3575011505600002
: M. ICHWAN : ISMAIL
: 1971-07-01 : 1960-07-01
: 085850347110 : 085655179055
: JL HALMAHERA 66 XI GADINGREJO : JL HALMAHERA IX GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/14/2021 7/15/2021
10:12:00 11:05:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 18 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:54:00 8:58:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 29 30
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000ENE00 : 3575014107020040 : Q-000EROFK : 3575011503910001
: ALIFIA NURITA SURYANI : LUQMAN KHAKIM
: 2002-07-01 : 1991-03-15
: 081343384192 : 082232044441
: JL SINONGGO NO /5 : JL KYAI SEPUH GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
8:18:00 10:35:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
vaksin 1 kembali tanggal 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
Agustus 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
8:59:00 9:03:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 31 32
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Z-0007LX3C : 3511116411350002 : Q-000DGA2W : 3575026807000001
: SOELASTRI SOEWARNO : Erfiananda Ika Yulita
: 1935-11-24 : 2000-07-28
: 082113966547 : 081233435857
: JLN PELITA GG SUMBER NO 200 A T : TAMAN ASRI II BLOK F1/14 RT 002 RW
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
7/19/2021 7/12/2021
10:15:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 POLRES GRESIK - 0
0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI GL 16
AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:04:00
Vaksin Covid-19
Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo - 13250301 LENGK
13250301
LENGKAP
 33 34
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EQQ6R : 3575013105880002 : Q-000ENYOW : 3575014302840003
: AKHMAD SU'UDI : siti aisyah
: 1988-05-31 : 1984-02-03
: 085785247566 : 082257720301
: JL URIP SUMOHARJO BUKIR : JL RADEN PATAH 53 RT 1 RW 5 GENTO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
10:11:00 8:49:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
2/1/-27358 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:09:00 9:10:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 35 36
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EVAT8 : 3575016110030001 : Q-000EO0K1 : 3575014804020001
: INDAH WIDYA WARDANI : AYU WANDA LESTARI
: 2003-10-21 : 2002-04-08
: 085781862375 : 089530411234
: JL. SINONGGO GANG. I NO. 23 RT. 02 R : JL. RADEN PATAH 50 RT 1 RW 5 GENTO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
12:15:00 8:50:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:10:00 9:11:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 37 38
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HFLVE : 3575014406780005 : Q-000EO6GI : 3575015905030004
: SITI FAFIDAH : ARINA UMI LATIFAH
: 1978-06-04 : 2003-05-19
: 087851530423 : 082217148483
: PASURUAN, GADINGREJO, SEBANI, JL S : JL KYAI SEPUH RT 1 RW 6 GG30 B GEN
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
17:01:00 8:56:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:12:00 9:14:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 39 40
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EO6HW : 3575014903730002 : Q-000ES4SD : 3575016210750001
: ANA FAUZAH : NURUL ULUMI
: 1973-03-09 : 1975-10-22
: 082245762012 : 085231286166
: JL KYAI SEPUH RT 1 RW 6 GG 20B GEN : JL. TEUKU UMAR RT 3 RW 1 SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
8:57:00 10:41:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
0:00:00 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:16:00 9:17:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 41 42
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000E99KZ : 3575036510080002 : Q-000HETQ1 : 3575012801040001
: CLARISSA GRISELDIS GITAFREYA : RAHMAD FERGI PRATAMA
: 2008-10-25 : 2004-01-28
: 082231702612 : 081334132910
: KARYA BHAKTI KENCANA ASRI BLOK J. 3: JL URIP SUMOHARJO BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/10/2021 7/15/2021
10:34:00 16:39:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1 TGL KEMBALI 07 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:19:00 9:22:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 43 44
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EU1AH : 3575014202890002 : Q-000EU1EG : 3575011004820002
: NAILUL AMANI : SAFWAN HADI
: 1989-02-02 : 1982-04-10
: 081232333165 : 081232333165
: JL URIP SUMOHARJO BUKIR : JL URIP SUMOHARJO BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
11:34:00 11:33:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:23:00 9:27:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 45 46
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EPJCW : 3575012609050001 : Q-000HGTBL : 3575015905700001
: MUHAMMAD ROBBY KURNIAWAN : YULIANTI
: 2005-09-26 : 1970-05-19
: 08951306222 : 083852828300
: jl.slamet riyadi RT 3 RW 1 SEBANI : JL SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
9:38:00 17:03:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:28:00 9:43:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 47 48
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EUBIR : 3575012706730001 : Q-000HERJA : 3575012508930001
: NURUDIN : M. ARDIYANSAH
: 1973-06-27 : 1993-08-25
: 082139930648 : 085330633200
: JL KH SEPUH GG XX / 03 GENTONG : JL SLAMET RIYADI GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
11:42:00 15:40:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:43:00 9:45:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 49 50
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HDLKL : 3575016407050001 : Q-000HGSU5 : 3575012301720004
: Ocha Erlina Khanahaya : TRI WAHYUDI
: 2005-07-24 : 1972-01-23
: 081231632706 : 085231022037
: Jl. Kyai Sepuh II/08 GADINGREJO : JL TIMOR TIMUR NO 8 GADINGREJO
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
17:05:00 17:03:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL
8/19/2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:47:00 9:48:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 51 52
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HFDEN : 3575014402060002 : Q-000EU170 : 3575014202990001
: ZULFA NUR'AINI : MEGA SAFITRI
: 2006-02-04 : 1999-02-02
: 089687556727 : 089677234558
: JL SLAMET RIYADI GENTONG : JL SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
18:02:00 11:33:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:49:00 9:49:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 53 54
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Z-0006HXX4 : 3575014312590002 : Q-000HDLL2 : 3575010107790167
: DEWI RUKOYYA : MISNAN
: 1959-12-03 : 1979-07-01
: 085655177728 : 085643781336
: JL HALMAHERA GG 9 : JL. SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/8/2021 7/15/2021
10:28:00 17:10:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 5 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:50:00 9:51:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 55 56
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HFDOI : 3575010710970003 : Q-000EAUNO : 3575015904020001
: MUKHAMMAD NUR HASAN : REGITA ALFINA WINDIANTI
: 1997-10-07 : 2002-04-19
: 081336228971 : 085334785976
: JL SLAMET RIYADI GG 12 B GENTONG : DSN. PENAWANGAN
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/14/2021
18:36:00 8:38:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL 18
8/19/2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:52:00 9:53:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 57 58
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HGTSP : 3575015003850002 : Q-000HEMV7 : 3575012912740002
: MARIA ULFA : IRFAN JATMIKO
: 1985-03-10 : 1974-12-29
: 085643781336 : 082333971050
: JL. SLAMET RIYADI SEBANI : JL SLAMET RIYADI GENTONG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
17:11:00 18:45:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL VAKSIN 1, KEMBALI TGL
8/19/2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
9:54:00 9:54:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 59 60
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EOFKW : 3575010803750005 : Q-000EVATN : 3575015609840001
: KHOIRUL ANAM : LENI WIJI LESTARI
: 1975-03-08 : 1984-09-16
: 083834603439 : 085645637852
: JL SLAMET RIYADI GG 17 NO 09 GENTO : JL. SINONGGO GANG. I NO. 23 RT. 02 R
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
9:07:00 12:16:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:55:00 9:56:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 61 62
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000ES10D : 3575010609990005 : Z-00070BXH : 3575013007870001
: M AINUR ROFIQ : ABDUL MUIZ
: 1999-09-01 : 1987-07-30
: 088237556530 : 08989845786
: JL GATOT SUBROTO RT 002 RW 05 SEBA: JL URIP SUMOHARJO BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
10:45:00 10:10:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
9:57:00 9:58:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 63 64
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EUSWE : 3575015912970001 : Q-000ESLRO : 3575010107900041
: MUSDALIFAH : FUAD HASAN
: 1997-12-01 : 1989-07-01
: 087788998511 : 082138740068
: JL KYAI SEPUH RW 06 RT 001 GENTONG: JL BANDA GG MAWAR RW 02 RT 006 G
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
11:59:00 10:58:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
10:03:00 10:05:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 65 66
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000HGWFO : 3575016401750001 : Q-000HGSF1 : 3575014606920001
: SRI ASTUTIK : DEWI MAS'ULA
: 1975-01-24 : 1992-06-06
: 089508092876 : 085748537342
: JL URIP SUMOHARJO RW 01 RT 003 BUK: JL URIP SUMOHARJO BUKIR
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
16:05:00 16:56:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - Vaksin Covid-19
13250301 Biofarma
VAKSIN KE 1 KEMBALI TANGGAL 24200421 Gadingrejo -
8/19/2021 13250301
8/19/2021 VAKSIN 1, KEMBALI TGL
10:06:00 8/19/2021
Vaksin Covid-19 8/19/2021
Biofarma 10:07:00
24201921 Gadingrejo - Vaksin Covid-19
13250301 Biofarma
LENGKAP 24201921 Gadingrejo -
13250301
LENGKAP
 67 68
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EU135 : 3575014502020004 : Q-000EUBSH : 3575014709980003
: SOLIKHA FEBRIANTI : ITA HANDAYANI
: 2002-02-05 : 1998-09-07
: 085785247851 : 082257019551
: JL KYAI SEPUH NO 5 GADINGREJO : JL SLAMET RIYADI SEBANI
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima
7/15/2021 7/15/2021
11:34:00 11:42:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 13250301
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19
AGUSTUS 2021 AGUSTUS 2021
8/19/2021 8/19/2021
10:09:00 10:11:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 69 70
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: Q-000EUIWK : 3575012412060003 : Q-000HGRXL : 3575036804090001
: AHMAD JEFRI BUKORI : ANDIEN KHUMAIROH ZULKARNAIN
: 2006-12-24 : 2009-04-28
: 082257019551 : 081230777925
: JL SLAMET RIYADI SEBANI : PERUM TAMAN ASRI II BLOK C1 NO 28 WIROGUNAN
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
7/15/2021 7/15/2021
11:49:00 16:09:00
CoronaVac 24200421 Gadingrejo - CoronaVac 24200421 Gadingrejo -
13250301 0:00:00
VAKSIN 1, KEMBALI TGL 19 VAKSIN 1 KEMBALI TGL
AGUSTUS 2021 8/19/2021
8/19/2021 8/19/2021
10:12:00 8:27:00
Vaksin Covid-19 Vaksin Covid-19
Biofarma Biofarma
24201921 Gadingrejo - 24201921 Gadingrejo -
13250301 13250301
LENGKAP LENGKAP
 71 72

K C1 NO 28 WIROGUNAN
o - 13250301

i Menerima Keterangan
73 74
75 76
77 78
79 80
81 82
83 84
85 86
87 88
89 90
91 92
93 94
95 96
97 98
99 100
101 102
103 104
105 106
107 108
109 110
111 112
113 114
115 116
117 118
119 120
121 122
123 124
125 126
127 128
129 130
131 132
133 134
135 136
137 138
139 140
141 142
143 144
145 146
147 148
149 150
151 152
153 154
155 156
157 158
159 160
161 162
163 164
165 166
167 168
169 170
171 172
173 174
175 176
177 178
179 180
181 182
183 184
185 186
187 188
189 190
191 192
193 194
195 196
197 198
199 200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
 1 2
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000M5UE : 5271055505730004 : U-0000M3TE : 5271050807640002
: CHISY FEBRIANI : Budi santoso
: 1973-05-15 : 1964-07-08
: 081332868307 : 081332868307
: JL. PASAR BESAR GG.TITONI NO.11-D : -
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi
3/3/2021 Menerima
9:29:00 Keterangan
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II Proboli 2/8/2021
N0000289 8:25:00
VAKSIN 1 CoronaVac 202011045 Karangketug
3/18/2021 -13250302
9:08:00 Vaksinasi pertama telah diberikan pada t
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II ProboliFebruari 2021. Vaksinasi kedua dijadwal
N0000289 22 Februari 2021.
VAKSIN 2 2/22/2021
8/13/2021 17:14:00
20:35:00 CoronaVac 202011048 Karangketug
Moderna 021D21A Gadingrejo - 132503 8/12/--31157 0:00
VAKSIN 3 Pemberian vaksinasi kedua telah dilaksa
tanggal 22 Februari 2021. Vaksinasi leng
8/13/2021
20:37:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 3 4
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000EM6E : 3575015205760005 : U-0000R7K3 : 3575016601560001
: Kusti Rahayu : TRI WURYANINGSIH
: 1976-05-12 : 1956-01-26
: 085851233025 : 081334447433
: Desa Bukir : PERUMAHAN KARYA BAKTI KENCANA AS
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
Vaksinasi 2021-02-10 08:40:00 CoronaVac 202011
Nama 2021-03-10 09:21:00 CoronaVac 2020110
Vaksin 2021-08-13 20:39:00 Moderna 021D21A
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
2/4/2021
10:40:00
CoronaVac 202011048 Kebonagung -
10/24/-27359
TIDAK ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TGL
18-02-2021 JAM 08.00
2/18/2021
9:33:00
CoronaVac 20201148 Kebonagung -
10/24/-27359 0:00
VAKSINASI COVID-19 KE 2
8/13/2021
20:38:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301
BOSTER VAKSIN 3
 5 6
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F598 : 3514211807890003 : U-0000ENMS : 3575023112620002
: Hariyanto : Mochamad Yusman
: 1989-07-18 : 1962-05-27
: 082264085848 : 089685100570
: Jl. Imam Bonjol Gg 14 : jl. KH. Achmad Dahlan 03/04 Pohjentre
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
2/2/2021 2/1/2021
11:31:00 9:33:00
CoronaVac 202011048 Kebonagung - CoronaVac 202011045 Kebonagung -
10/24/-27359 10/24/-27359
TIDAK ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TGL 1TIDAKA ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TGL
FEBUARI 2021 FEBRUARI 2021
2/17/2021 2/15/2021
9:30:00 9:00:00
CoronaVac 20201148 Kebonagung - CoronaVac 20201148 Kebonagung -
10/24/-27359 0:00 10/24/-27359 0:00
VAKSINASI COVID-19 KE 2 TIDAK ADA KELUHAN
8/13/2021 8/13/2021
20:40:00 20:42:00
Moderna 021D21A Gadingrejo - Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301 13250301
BOSTER VAKSIN 3 BOSTER VAKSIN 3
 7 8
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000ELYL : 3575014312950001 : U-0000ELP1 : 3575012003940001
: Figa Sukma Wulandari : RUDI PRAYOGO
: 1995-12-03 : 1994-03-20
: 082233376797 : 085702678651
: Perumahan Kraton INDAH E2/8 : JL HASANUDIN VII/27 4/7 KARANGAN
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
Menerima 2/8/2021
Keterangan 11:42:00
2/2/2021 CoronaVac 202011048 Kebonagung -
9:43:00 10/24/-27359
CoronaVac 202011045 Kebonagung - TDAK ADA KELUHAN, KEMBALI TGL 22
13250201 FEBRUARI 2021
TIDAK ADA KELUHAN , VAKSIN KE 2 TAN 2/27/2021
16 FEBRUARI 2021 11:18:00
2/16/2021 CoronaVac 202011048 Kebonagung -
9:51:00 10/24/-27359 0:00
CoronaVac 20201148 Kebonagung - Vaksinasi covid-19 ke 2
0:00:00 8/13/2021
TIDAK ADA KELUHAN 20:45:00
8/13/2021 Moderna 021D21A Gadingrejo -
20:44:00 13250301
Moderna 021D21A Gadingrejo - BOSTER VAKSIN 3
2/1/-27358
BOSTER VAKSIN 3
 9 10
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F1WB : 3514165108970001 : U-0000EJG6 : 3574042605880003
: Fidail Fitriyah : DEBI SUDARSO
: 1997-08-27 : 1988-04-26
: 081359553973 : 085283748411
: Dsn. Cabean RT 07 RW 07 Desa Mulyore: BLOK TANJUNG
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi No.Batch Lokasi
Menerima Menerima
Keterangan Keterangan
2/2/2021 2/8/2021
10:56:00 11:18:00
CoronaVac 202011048 Kebonagung - CoronaVac 202011045 Karangketug
13250201 -13250302
TIDAK ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TANGVaksinasi pertama telah diberikan pada tanggal 08
FEBUARI 2021 JAM 10 Februari 2021. Vaksinasi kedua dijadwalkan pada tanggl
2/16/2021 22 Februari 2021.
9:44:00 2/22/2021 0:00
CoronaVac 20201148 Kebonagung - 21:17:00
0:00:00 CoronaVac 202011048 Karangketug
TIDAK ADA KELUHAN 8/12/--31157 0:00
8/13/2021 Pemberian vaksinasi kedua telah dilaksanakan pada
20:48:00 tanggal 22 Februari 2021. Vaksinasi lengkap
Moderna 021D21A Gadingrejo - 8/13/2021
2/1/-27358 20:49:00
BOSTER VAKSIN 3 Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 11 12
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000ELCH : 3575010207990001 : U-0000EOD0 : 3575025507930003
: Muchamad Adam Rachmadi : ENDAH YULIANA DEWI
: 1999-07-02 : 1993-07-12
: 085806467968 : 081331656231
: Jl. Maluku RT 02 RW 04 Kel. Trajeng Ke : Jl. RW Monginsidi kav.17 Rt.4/Rw.4 ke
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal
2021-01-30 11:15:00 CoronaVac 2020114Vaksinasi
2021-02-15 10:24:00 CoronaVac 2020110Nama
2021-08-13 20:52:00 Moderna 021D21A Vaksin
No.Batch Lokasi
Menerima
Keterangan
1/30/2021
11:16:00
CoronaVac 202011045 Karangketug
8/12/--31157
rikan pada tanggal 08 Vaksinasi pertama telah dilakukan pada t
ua dijadwalkan pada tanggl 2021. Vaksinasi kedua kembali pada tang
2021
2/15/2021
10:21:00
CoronaVac 202011048 Karangketug
8/12/--31157 0:00
elah dilaksanakan pada Telah diberikan Vaksin Ke-2, Vaksin Leng
ksinasi lengkap 8/13/2021
20:54:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
0:00:00
BOSTER VAKSIN 3
 13 14
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F1HS : 3514160805890001 : U-0000F1VF : 3514165003980001
: MOCH ARIF RACHMAN : SITI KHOIRRIYAH
: 1989-05-18 : 1997-03-10
: 085731394187 : 085748364389
: Tunggaan 2 rt 02/rw 05 kraton pasurua: dsn.tunggaan 2 rt.001 rw.005 kec.kraton kab.pasuruan
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
1/30/2021 1/30/2021
9:05:00 8:56:00
CoronaVac 202011045 Kebonsari - CoronaVac 202011045 Kebonsari -
5/26/7759 5/26/7759
SUDAH DIVAKSIN SUDAH DIVAKSIN
2/13/2021 2/15/2021
8:18:00 9:59:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari - CoronaVac 202011048 Kebonsari -
2140103 2140103
SUDAH DIBERIKAN VAKSIN DOSIS SUDAH DISUNTIKAN VAKSIN DOSIS
KEDUA KEDUA
8/13/2021 8/13/2021
20:56:00 20:57:00
Moderna 021D21A Gadingrejo - Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301 13250301
BOSTER VAKSIN 3 BOSTER VAKSIN 3
 15 16
KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
No.HP
Alamat
: U-00005AR8 : 3321110606970009
: Chandra Adhi Pradana
: 1997-06-06
: 081331275758
05 kec.kraton kab.pasuruan : Jl. Soekarno Hatta No.23 Kota Pasuruan
o - 13250301 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
2021-02-02 09:08:00 CoronaVac 2020110
2021-02-16 08:46:00 CoronaVac 202011
2021-08-12 11:20:00 Moderna 021D21A
 17 18
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000EX9A : 3514131802870006 : U-0000EZ5L : 3514142104800002
: Pujo Hariyono, A.Md.Kep : SOPIAN
: 1988-02-16 : 1980-04-21
: 085731007581 : 081333054446
: banjalmlati 05/04 kec. mojoanyar kab. : Jl. Soekarno Hatta No.23 Kota Pasuruan
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
2021-01-27 10:27:00 CoronaVac 20200902021-02-02 09:01:00 CoronaVac 2020110
2021-02-10 09:47:00 CoronaVac 20201102021-02-16 08:38:00 CoronaVac 202011
2021-08-12 11:22:00 Moderna 021D21A 2021-08-12 11:25:00 Moderna 021D21A
 19 20
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000JVI3 : 3515065912740003 : U-0000EQUU : 3575037007660001
: SRI WAHYUNI, A.Md. Kep : MUTMAINAH,Amd, Kep.
: 1974-12-19 : 1966-07-30
: 082131000791 : 085771871043
: Kedensari RT 008 RW 003 Desa Kedensar
: Jl. Semangka Raya C1-43 RT 07 RW 05 B
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
2021-01-29 09:58:00 CoronaVac 292011 2021-01-29 09:10:00 CoronaVac 202011
2021-02-13 10:45:00 CoronaVac 202011 2021-02-13 10:10:00 CoronaVac 202011
2021-08-13 21:05:00 Moderna 021D21A 2021-08-13 21:07:00 Moderna 021D21A
 21 22
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000EMUB : 3575020411720002 : U-0000F2YN : 3514183108940002
: Achmad Syaicu : Achmad samsul arif
: 1980-11-04 : 1994-08-31
: 081333986348 : 085201111052
: Jl. Patiunus Gg. 6 No 11 : Ds byeman rt/rw 001/003 kec gondang
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal
Vaksinasi Vaksinasi
Nama Nama
Vaksin Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan No.Batch Lokasi
3/5/2021 Menerima
9:33:00 Keterangan
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II Proboli 1/30/2021
N0000289 11:03:00
VAKSIN 1 CoronaVac 202011045 Karangketug
3/19/2021 -13250302
9:05:00 Vaksinasi pertama telah dilakukan pada t
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II Proboli2021. Vaksinasi kedua kembali pada tang
N0000289 2021
VAKSIN 2 2/15/2021
8/13/2021 10:37:00
21:08:00 CoronaVac 202011048 Karangketug
Moderna 021D21A Gadingrejo - 132503 8/12/--31157
VAKSIN 3 Telah diberikan Vaksin Ke-2, Vaksin Leng
8/13/2021 0:00
21:12:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 23 24
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000ELKS : 3575011406800001 : U-0000B31X : 3508024607940001
: MAMAT SUPRIADI : ERA DWI SAPUTRI
: 1980-06-14 : 1994-07-06
: 081313151651 : 082211393779
: Jln Hasanudin 02/07.Karanganyar.Pasu : -
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
Vaksinasi 2021-02-08 09:18:00 CoronaVac 2020110
Nama 2021-02-22 08:41:00 CoronaVac 202011
Vaksin 2021-08-13 21:15:00 Moderna 021D21A
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
2/6/2021
9:15:00
CoronaVac 202011045 Kebonsari -
5/26/7759
SUDAH DISUNTIK VAKSIN DOSIS
PERTAMA
2/22/2021
8:55:00
CoronaVac 202011045 Kebonsari -
2140103
SUDAH DIVAKSIN DOSIS KE 2
8/13/2021 0:00
21:14:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
2/1/-27358 0:00
BOSTER VAKSIN 3
 25 26
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F1OB : 3514162805950004 : U-0000ELIM : 3575011008830001
: Setiyo Prayogo : M. Hasim Asari
: 1995-05-28 : 1983-08-10
: 085335291531 : 081937171552
:- : Jl. Laksamana martadinata 03/06 Ngem
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Ba Tanggal
2021-02-08 09:22:00 CoronaVac 20201Vaksinasi
2021-02-22 08:45:00 CoronaVac 2020 Nama
2021-08-13 21:18:00 Moderna 021D21Vaksin
No.Batch Lokasi
Menerima
Keterangan
2/1/2021
9:46:00
CoronaVac 202011045 Kebonagung -
13250201
TIDAK ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TAN
15 FEBRUARI 2021
2/15/2021
9:06:00
CoronaVac 20201148 Kebonagung -
10/24/-27359 0:00
TIDAK ADA KELUHAN
8/13/2021
21:20:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301
BOSTER VAKSIN 3
 27 28
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000QT6P : 3311045104950006 : U-0000F1JF : 3514161208930002
: NUR HALIMAH : Heri Kiswanto
: 1995-04-11 : 1993-01-07
: 081227115632 : 085850600074
: BANGSRI GEDE, SUKOHARJO, SUKOHAR: Jl. Hasanudin Gg. 10 RT 07 RW 03 Kar
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Pasuruan
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Tanggal Vaksinasi Nama Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Vaksin Tanggal
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan Vaksinasi
2/8/2021 Nama
11:07:00 Vaksin
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 021401 No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
pertama 2/3/2021
2/22/2021 11:42:00
8:58:00 CoronaVac 202011048 Kebonagung -
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 0214 0:00:00
8/13/2021 TIDAK ADA KELUHAN, VAKSIN KE 2 TGL 17
21:21:00 FEBUARI 2021
Moderna 021D21A Gadingrejo - 2/17/2021
13250301 9:34:00
BOSTER VAKSIN 3 CoronaVac 20201148 Kebonagung -
13250201
VAKSINASI COVID-19 KE 2
8/13/2021
21:22:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301
BOSTER VAKSIN 3
 29 30
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000R7K0 : 3575014508590003 : U-0000BLNR : 3508174901960002
: SRI HARTATIK MULYANI HASTINI : RIFQA AULIA MASRUROH
: 1959-08-05 : 1996-01-09
: 082331922232 : 081331057951
: JL MENARA NO 23, :-
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal
2021-02-10 08:33:00 CoronaVac 202011 Vaksinasi
2021-03-10 09:14:00 CoronaVac 2020110Nama
2021-08-13 21:23:00 Moderna 021D21A Vaksin
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
2/8/2021
10:53:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari -
5/26/7759
SUDAH DISUNTIK VAKSIN DOSIS
N KE 2 TGL 17 PERTAMA
2/22/2021
11:50:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari -
2140103
SUDAH DISUNTIK VAKSIN DOSIS
KEDUA
8/13/2021
21:24:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
13250301
BOSTER VAKSIN 3
 31 32
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000JSBF : 3515054109970001 : U-000032DW : 3516045210960002
: NANIK FAIZA : RISA IRMAYANTI, S.Tr. Kep
: 1997-09-01 : 1996-10-12
: 089602053476 : 085701662564
: DUSUN KEDUNG BAHAK RT 17 RW 07 : DUSUN BANTAL RT 007 RW 002 DESA
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Tanggal
Vaksin Vaksinasi
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan Nama
2/8/2021 Vaksin
10:40:00 No.Batch Lokasi
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 021401 Menerima
pertama Keterangan
2/22/2021 1/30/2021
10:54:00 10:24:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 0214 CoronaVac 202011045 Karangketug
8/13/2021 -13250302
21:33:00 Vaksinasi pertama telah dilakukan pada tanggal 30 Januari
Moderna 021D21A Gadingrejo - 2021. Vaksinasi kedua kembali pada tanggal 13 Februari
13250301 2021
BOSTER VAKSIN 3 2/15/2021
9:13:00
CoronaVac 202011048 Karangketug
8/12/--31157
Telah diberikan Vaksin Ke-2, Vaksin Lengkap
8/13/2021 0:00
21:34:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 33 34
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F47N : 3514202005980004 : U-0000F374 : 3514185709940001
: Muhammad Sholikhuddin : RIYA SETIANI
: 1998-05-20 : 1994-09-17
: 087791107236 : 085700649425
: Dawe Krajan Rt : 01 Rw : 04 Desa Sumbe: BAJANGAN RT 01 RW 02
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal
2021-01-30 08:07:00 CoronaVac 202011 Vaksinasi
2021-02-15 08:05:00 CoronaVac 202011 Nama
2021-08-13 22:18:00 Moderna 021D21A Vaksin
No.Batch Lokasi
Menerima
Keterangan
2/8/2021
10:32:00
CoronaVac 202011045 Karangketug
-13250302
kukan pada tanggal 30 Januari Vaksinasi pertama telah diberikan pada t
ali pada tanggal 13 Februari Februari 2021. Vaksinasi kedua dijadwal
22 Februari 2021.
2/22/2021
20:37:00
CoronaVac 202011048 Karangketug
8/12/--31157
Vaksin Lengkap Pemberian vaksinasi kedua telah dilaksa
tanggal 22 Februari 2021. Vaksinasi leng
8/13/2021
22:22:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 35 36
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000CHTC : 3529012111890004 : U-0000ELFX : 3575010611860001
: NOFRYAN REZA PRATAMA : Muhamad Guntoro
: 1989-11-21 : 1986-11-06
: 087866112183 : 085730197900
: Jl.Adirasa Gg.Anggur Blok LL No.03 RT : JL.Akhmad Yani No.27 RT.04 RW.05 Ke
Kab.Sumenep Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Tanggal
Tanggal Vaksinasi
Vaksinasi Nama
Nama Vaksin
Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan 1/30/2021
2/6/2021 10:17:00
12:40:00 CoronaVac 202011045 Kebonsari -
CoronaVac 202009005 RS PRASETYA HUS 5/26/7759
0187R008 SUDAH DISUNTIK
SELESAI DIBERIKAN VAKSIN 1 2/15/2021
2/20/2021 10:12:00
14:05:00 CoronaVac 202011048 Kebonsari -
CoronaVac 202011048 RS PRASETYA HUS 2140103
0187R008 SUDAH DISUNTIKAN VAKSIN DOSIS
SELESAI DIBERIKAN VAKSIN KEDUA
KEDUA 8/13/2021 0:00
8/13/2021 22:23:00
22:22:00 Moderna 021D21A Gadingrejo -
Moderna 021D21A Gadingrejo - 1325030 2/1/-27358 0:00
BOSTER VAKSIN 3
 37 38
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000EO4Q : 3575025101970001 : U-0000EPL6 : 3514061803860002
: EKA MARTA TRISNAWATI : Mukhammad Islakhuddin
: 1997-01-11 : 1986-03-18
: 082231863230 : 085733953318
: PURUTREJO RT 1 RW 5 : "Jl. Slamet riyadi no. 133 Rt/Rw 003/0
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Tanggal
Vaksin Vaksinasi
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan Nama
2/8/2021 Vaksin
9:50:00 No.Batch Lokasi
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 021401 Menerima
pertama Keterangan
2/22/2021 1/30/2021
10:47:00 8:42:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari - 0214 CoronaVac 202011045 Karangketug
8/13/2021 -13250302
22:24:00 Vaksinasi pertama telah dilakukan pada tanggal 30 Januari
Moderna 021D21A Gadingrejo - 2021. Vaksinasi kedua kembali pada tanggal 13 Februari
13250301 2021
BOSTER VAKSIN 3 2/15/2021
8:56:00
CoronaVac 202011048 Karangketug
8/12/--31157
Telah diberikan Vaksin Ke-2, Vaksin Lengkap
8/13/2021 0:00
22:25:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
-13250301
BOSTER VAKSIN 3
 39 40
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000EP6Z : 3514040903960001 : U-0000EOG5 : 3514016205980002
: MAHANDYKA DWISOFFY P : IZZATUZ ZAHROH
: 1996-03-09 : 1998-05-22
: 083833009062 : 085749209337
:- :-
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
2021-02-08 08:04:00 CoronaVac 20201102021-02-08 07:58:00 CoronaVac 2020110
2021-02-22 10:01:00 CoronaVac 202011 2021-02-22 09:53:00 CoronaVac 202011
2021-08-13 22:26:00 Moderna 021D21A 2021-08-13 22:27:00 Moderna 021D21A

kukan pada tanggal 30 Januari

ali pada tanggal 13 Februari

Vaksin Lengkap
 41 42
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000ELY7 : 3575014309950002 : U-0000F24X : 3514166506980001
: Dede Miswa Septiani : vina ika yuniari
: 1995-09-03 : 1998-06-25
: 081358855244 : 081233900629
:- :-
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc Tanggal
2021-03-03 09:42:00 CoronaVac 24000221Vaksinasi
2021-03-19 10:03:00 CoronaVac 24000221Nama
2021-08-13 22:28:00 Moderna 021D21A Vaksin
No.Batch Lokasi
Menerima
Keterangan
2/8/2021
8:21:00
CoronaVac 202011045 Karangketug
-13250302
Vaksinasi pertama telah diberikan pada t
Februari 2021. Vaksinasi kedua dijadwal
22 Februari 2021.
2/22/2021
21:02:00
CoronaVac 202011048 Karangketug
8/12/--31157
Pemberian vaksinasi kedua telah dilaksa
tanggal 22 Februari 2021. Vaksinasi lengkap
8/13/2021
22:28:00
Moderna 021D21A Gadingrejo
8/13/--31157
BOSTER VAKSIN 3
 43 44
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-000091EO : 3506181708000004 : U-0000F0T4 : 3514150103980001
: Dwi agustino : M.faiqul akmali
: 2000-08-17 : 1998-03-01
: 082264615481 : 087888524789
:- : Krajan RT03/RW04 oro-oro Ombo weta
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
Vaksinasi 2021-01-30 09:09:00 CoronaVac 2020114
Nama 2021-02-15 09:33:00 CoronaVac 2020110
Vaksin 2021-08-13 22:30:00 Moderna 021D21A
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
3/3/2021
12:24:00
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II Probolinggo Wilayah Kerja Pasuruan -
N0000289
VAKSIN 1
3/17/2021
12:41:00
CoronaVac 24000221 KKP Kelas II Probolinggo Wilayah Kerja Pasuruan -
N0000289
VAKSIN 2
8/13/2021
22:29:00
Moderna 021D21A Gadingrejo - 13250301 BOSTER
VAKSIN 3
ksinasi lengkap
 45 46
KARTU VAKSINASI COVID-19 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No.HP No.HP
Alamat Alamat
: U-0000F5QR : 3514220312990005 : U-0000903T : 3523205506840002
: Faisal supajar : drg. Dyah Nuthfi Andri Arini
: 1999-12-03 : 1984-06-15
: 085706653785 : 081326913016
: Dusun krajan barat : Perum. Pulau Mas Regency Blok A No 4
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030Lokasi Menerima : Gadingrejo - 1325030
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batc
Vaksinasi 2021-02-04 09:49:00 CoronaVac 202011
Nama 2021-02-19 10:12:00 CoronaVac 202011
Vaksin 2021-08-13 22:32:00 Moderna 021D21A
No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
1/30/2021
9:32:00
CoronaVac 202011045 Kebonsari -
5/26/7759
SUDAH DIVAKSIN
2/15/2021
10:03:00
CoronaVac 202011048 Kebonsari -
2140103
SUDAH DISUNTIKAN VAKSIN DOSIS
KEDUA
8/13/2021 0:00
22:31:00
Moderna 021D21A Gadingrejo -
2/1/-27358 0:00
BOSTER VAKSIN 3
 47 48
KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket No. NIK
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
No.HP
Alamat
: U-0000EJ64 : 3574041601890004
: Wisnu Hari Regzianto, Amd. Kep
: 1989-01-16
: 081287717501
: Jl. Soekarno Hatta Kota Pasuruan
Lokasi Menerima : Gadingrejo - 13250301
Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19
Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan
2021-02-02 09:14:00 CoronaVac 202011045 Gadingrejo - 13250301 Sudah selesai
2021-02-16 08:33:00 CoronaVac 202011048 Gadingrejo - 13250301 SUDAH SELESAI
2021-08-13 22:32:00 Moderna 021D21A Gadingrejo - 13250301 BOSTER VAKSIN 3
 49 50

udah selesai
UDAH SELESAI
ER VAKSIN 3
51 52
53 54
55 56
57 58
59 60
61 62
63 64
65 66
67 68
69 70
71 72
73 74
75 76
77 78
79 80
81 82
83 84
85 86
87 88
89 90
91 92 93 94
95 96 97 98 99 100