PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Nenny Kusumawardani, S.KM, M.AP
NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo

Tim Pelaksana Vaksinasi pada UPT.Puskesmas Gadingrejo telah melaksanakan vaksinasi yang bertempat di POLRES
KOTA PASURUAN dengan hasil sebagai berikut:
1. Jumlah Sasaran Vaksinasi : L= 95 orang; P= 9 orang
2. Jumlah Sasaran yang Memenuhi Syarat : L= 94 orang; P= 7 orang
(data Penerima Vaksin mohon dilampirkan)
3. Jumlah Sasaran Tidak Memenuhi Syarat :
a. L= 1 orang,
b. P= 2 orang,
4. Kondisi Vaksin yang Diambil : Baik = 101 buah; Rusak = - buah
5. Sisa Vaksin yang Tidak Digunakan : - Buah
6. Kondisi penerima vaksin ±30 menit setelah vaksinasi, dijelaskan secara ringkas sebagai berikut:
Dari 101 orang yang divaksin, keseluruhan tidak ada keluhan ( KIPI NIHIL ).
7. Hambatan dalam pelaksanaan vaksinasi antara lain sebagai berikut:
Tidak ada hambatan
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 di Kota Pasuruan Tahun 2021 ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Pasuruan, 24 Februari 2021
KOTA PASURUAN PENANGGUNG JAWAB

dr. SHIERLY MARLENA NENNY KUSUMAWARDANI, S.KM, M.AP

Pembina / IV a Pembina / IV a
NIP. 19730715 200604 2 023 NIP. 19721216 199503 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

DATA PENERIMA VAKSIN SINOVAC

PADA POLRES KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Hari/Tanggal : Rabu, 24 Februari 2021

No. Nama NIP / NIK Jabatan Dinas / Alamat
1 2 3 4 5
1 NANANG SUGIYONO 3575033003700001 POLISI POLRESTA
2 YUDIYONO 3518082803670001 POLISI POLRESTA
3 PRIYANTO 1602051205800008 POLISI POLRESTA
4 AGUNG WICAKSONO 3575031407960002 POLISI POLRESTA
5 TATUK SLAMET IRIANTO 3515042805690004 POLISI POLRESTA
6 SUHARIYONO 3575030803670001 POLISI POLRESTA
7 ISROFI WAHYU KURNIAWAN 3515182811970005 POLISI POLRESTA
8 MUHAMAD SOLEH 3575010810700002 POLISI POLRESTA
9 RIZQA FEBRYAN PRASTYO 3575022502870001 POLISI POLRESTA
10 MURJIANTO 3514200312810001 POLISI POLRESTA
11 KHOLID FAUZI 3575012606840005 POLISI POLRESTA
12 SITI INDAH KUSUMAWANTI 3516185009950001 POLISI POLRESTA
13 DANANG PUJO WALUYO 3514212912820002 POLISI POLRESTA
14 AKHMAD SANTOSO 3575032203760003 POLISI POLRESTA
15 IDAYU HARIMURTI 3575035312870002 POLISI POLRESTA
16 HILMAN LUBIS ALFATONI 3516071704940002 POLISI POLRESTA
17 MUTOYO 3575011304640003 POLISI POLRESTA
18 YANUAR SIDIK PRASAJA 3575020501880001 POLISI POLRESTA
19 WELLY ARI WIDJAYA 3575020101770029 POLISI POLRESTA
20 ARIEF MOEDJIB SOEBAKTI 3573020303780007 POLISI POLRESTA
21 ANDRI SUSANTO 3575020203770008 POLISI POLRESTA
22 BAGUS YUDHA HARIYANTO 3575020307850006 POLISI POLRESTA
RUD GUNTHUR SETYAWAN
23
BELLA 3575022903880001 POLISI POLRESTA
24 JEFRI ARDIANSYAH 3575022201840001 POLISI POLRESTA
25 ENDRI PRASETYO UTORO 3512070102640005 POLISI POLRESTA
26 MITARTA 3514180509720001 POLISI POLRESTA
27 MOKHAMAD HANAFI 3514011107860001 POLISI POLRESTA
28 EFENDI 3573020402800005 POLISI POLRESTA
MOHAMAD SHOLAHUDIN
29
FAHMI 3523150811960002 POLISI POLRESTA
30 ADI KURNIAWAN 3514051405830001 POLISI POLRESTA
31 KUKUH EKO PRASETYO 3508102605800001 POLISI POLRESTA
32 YULI JATMIKO 3575032207730002 POLISI POLRESTA
33 HASANUDDIN 3575031508720006 POLISI POLRESTA
34 SHANDY RESZA WIJAYA 3525110602860003 POLISI POLRESTA
35 GATUT PRATIKNO 3504042210840004 POLISI POLRESTA
36 DYMAS RICKY HARIANTO 3575021812880001 POLISI POLRESTA
37 DHANY ARIESTIAWAN 3515160604860004 POLISI POLRESTA
38 GUMELAR AJI LAKSONO 3515070606940002 POLISI POLRESTA
39 AHMAD HASBY 3575011704820004 POLISI POLRESTA
40 FANDI AHMAD ZEIN 3515112605950002 POLISI POLRESTA
41 HARIS FARIZY 3575030103830002 POLISI POLRESTA
42 YULI HARI PRABOWO 3575012507830001 POLISI POLRESTA
43 ARIF TRIYONO 3575022604830004 POLISI POLRESTA
44 JOHAN WIDODO 3507030809860005 POLISI POLRESTA
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

45 DEKA PRAKOSO PUTRA ERSA 3515182212940003 POLISI POLRESTA

46 BAGUS AKHDAN AZZUDDIN 3517121008960004 POLISI POLRESTA
47 MUHAMMAD IMAM AROBI 3515052808950005 POLISI POLRESTA
48 AGUNG PRASTYO WIDODO 3514020705970003 POLISI POLRESTA
GEMILANG ILHAM
49
MAHARDIKA 3573022301000005 POLISI POLRESTA
50 ANDHIKA BAGUS PRIBADI 3523092609970002 POLISI POLRESTA
51 DONI ARIE SASONGKO 3514211901850001 POLISI POLRESTA
52 RIZKI SETIAWAN 3571030811970001 POLISI POLRESTA
53 SOEKARSONO 3514141510640003 POLISI POLRESTA
54 MOCH. MUCHAROM 3575021305640002 POLISI POLRESTA
55 HANGGA SHENA HERDYATMA 3507241909960004 POLISI POLRESTA
56 RAHMAD SAHARA 3506011401980002 POLISI POLRESTA
57 MOCH. MAKRUP 3515041910950001 POLISI POLRESTA
58 AGUS PRIYANTO 3516090507720008 POLISI POLRESTA
59 RIO SAGITA EKA WARDHANA 3515081812770006 POLISI POLRESTA
60 WIWIK PURWOWIDODO 3573052204840014 POLISI POLRESTA
61 SUPRIADI 3575020706820001 POLISI POLRESTA
62 WAHYU PURWADI 3505051301850003 POLISI POLRESTA
63 CATUR AGUNG SUSIANTO 3575022004830005 POLISI POLRESTA
64 PUGUH ADMANAGARA 3575012205850004 POLISI POLRESTA
65 ARIS NURSANTO 3507091411830002 POLISI POLRESTA
66 NOVAN TRIYAN BUDI 3517162111960001 POLISI POLRESTA
67 MIFTAH FARIZ ANUGRAH 3515150205980002 POLISI POLRESTA
MUHAMMAD BUCHORI
68
ALMUZAMMI 3514142811990002 POLISI POLRESTA
69 TRI WAHYU PAMUNGKAS 3516111010960007 POLISI POLRESTA
70 ARDIANSYAH SAPUTRO 3516180606970001 POLISI POLRESTA
71 ANANDA AKHMAD FADILLAH 3516140812970001 POLISI POLRESTA
72 M. WAHYU DWI FIRMANSYAH 3514120110000004 POLISI POLRESTA
TUBAGUS HARYO ADI
73
WICAKSONO 3514122607000004 POLISI POLRESTA
74 TRIAS CAISAR SAPUTRA 3507190403990003 POLISI POLRESTA
MUHAMMAD CAHYO
75
PRASETYO 3516082706970001 POLISI POLRESTA
76 MUHAMMAD KURNIA SALIM 3516051609990001 POLISI POLRESTA
77 SUKRISNO 3575020203750004 POLISI POLRESTA
78 GINANJAR DIMAS H 3574031204850001 POLISI POLRESTA
79 ANGGA TRISNA P 3514081503850002 POLISI POLRESTA
80 ARIF HARYAWAN 3575022409780006 POLISI POLRESTA
81 SALMAN ALFARISI 3575032606880002 POLISI POLRESTA
82 WAHYU AGUNG HERMANTO 3514122602860002 POLISI POLRESTA
83 TAUFIK EKA PRAHUT TOMO 3516051311820001 POLISI POLRESTA
84 ACHMAD TOHARI 3515043112690002 POLISI POLRESTA
85 ASEP SOEBIYANTORO 3513032308650002 POLISI POLRESTA
86 OKTA ARIF RAHMAN 3514131610860002 POLISI POLRESTA
87 KUKUH PRAKOSA 3507312505860002 POLISI POLRESTA
88 SETIYO BUDI UTOMO 3575021611840002 POLISI POLRESTA
89 EKO AIRUDIN 3514182711770002 POLISI POLRESTA
90 MISRAN 3514160503780004 POLISI POLRESTA
91 FITRIATU YURIAH 3575026202630001 POLISI POLRESTA
92 MUHAMMAD SULHAN ARIF 3514180303990001 POLISI POLRESTA
93 EKO WAHYUDI 3575022303840009 POLISI POLRESTA
94 RATNA WIYATI 3575035510650001 POLISI POLRESTA
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

95 SITI NURHAJATI 3575034711710002 POLISI POLRESTA

96 FEBRIANA FITRI NURIDIA 3516016602960002 POLISI POLRESTA
97 RINO WAHYU PATRIASTOKO 3575020708880002 POLISI POLRESTA
98 WAHYU WIDODO 3575032304780002 POLISI POLRESTA
99 MUHAMMAD KHOIRUL ANIS 3514142210850001 POLISI POLRESTA
100 DEDY KURNIAWAN 3575012510990002 POLISI POLRESTA
101 APRILIA DWI KUSUMAWATI 3514124304860001 POLISI POLRESTA

Pasuruan, 24 Februari 2021

Penanggung Jawab Fasyankes

Nenny Kusumawardani,SKM.,MAP
Pembina / IV a
NIP.19721216 199503 2 003

BERITA ACARA PENGAMBILAN VAKSIN SINOVAC

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di POLRES KOTA
PASURUAN, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Lilik Andayani
NIP : 19720724 200701 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada UPT Puskesmas Gadingrejo
Dan
2. Nama : Nenny Kusumawardani,SKM.,MAP
NIP : 19721216 199503 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan Vaksinasi pada UPT Puskesmas Gadingrejo
Dengan ini, Pihak Kesatu memberikan kepada Pihak Kedua vaksin SINOVAC dengan Kode Batch 24000221 sejumlah
101 (Seratus satu) buah, untuk digunakan pada kegiatan vaksinasi pada tanggal 24 Pebruari 2021 bertempat di
POLRES KOTA PASURUAN dengan jumlah sasaran penerima sebanyak 101 (Seratus satu) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar Laporan Mutasi Barang Pakai Habis Pengurus Barang Pembantu pada
UPT Puskesmas Gadingrejo.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENANGGUNG JAWAB
UPT Puskesmas Gadingrejo Fasyankes

Lilik Andayani Nenny Kusumawardani,SKM.,MAP

Pengatur Tk I / II d Pembina / IV a
NIP 19720724 200701 2 006 NIP. 19721216 199503 2 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN

dr. SHIERLY MARLENA

Pembina / IV a
NIP. 19730715 200604 2 023

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN SINOVAC

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GADINGREJO
Jl. Irian Jaya No. 05 Pasuruan (67131)Jawa Timur
Telepon (0343)427512-423797 E-mail :puskesmas gadingrejo@gmail.com

KOTA PASURUAN
TAHUN 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di POLRES KOTA
PASURUAN, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Lilik Andayani
NIP : 19720724 200701 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada UPT Puskesmas Gadingrejo
Dan
2. Nama : Nenny Kusumawardani,SKM.,MAP
NIP : 19721216 199503 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan Vaksinasi pada UPT Puskesmas Gadingrejo

Dengan ini, Pihak Kesatu menerima dari Pihak Kedua vaksin SINOVAC dengan Kode Batch 24000221 sejumlah - (nol)
buah, yang merupakan sisa yang tidak digunakan pada kegiatan vaksinasi pada tanggal 24 Pebruari 2021 bertempat di
POLRES KOTA PASURUAN dengan jumlah sasaran yang tidak memenuhi syarat sebanyak - (nol) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar Laporan Mutasi Barang Pakai Habis Pengurus Barang Pembantu pada
UPT Puskesmas Gadingrejo.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENANGGUNG JAWAB
UPT Puskesmas Gadingrejo Fasyankes

Lilik Andayani Nenny Kusumawardani,SKM.,MAP

Pengatur Tk I / II d Pembina / IV a
NIP 19720724 200701 2 006 NIP. 19721216 199503 2 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN

dr. SHIERLY MARLENA

Pembina / IV a
NIP. 19730715 200604 2 023