PROFIL PESERTA PKH

OLEH :

GUSTINA DEWI

PENDAMPING KECAMATAN SIAK HULU

KH

AK HULU
 PROFIL PESERTA PKH

REKAPITULASI DAMPINGAN KPM

NAMA PENDAMPING : GUSTINA DEWI, S.Pd

KECAMATAN : SIAK HULU

JUMLAH KSM : 213
JUMLAH DESA/KELURAHAN :
JUMLAH KELOMPOK :
JUMLAH KUBE :
JUMLAH UEP :
JUMLAH KPS/KKS :
JUMLAH KIP :
JUMLAH KIS :
JUMLAH KTP :
JUMLAH KARTU KELUARGA :
JUMLAH DISABILITAS :
JUMLAH BALITA :
JUMLAH BUMIL :
JUMLAH SD :
JUMLAH SMP :
JUMLAH SMU :
DEWI, S.Pd

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 TENNOS GULTOM
2 ESRA TAMBUNAN
3 SUPRIADI GULTOM
4 ARIS M. GULTOM
5 FEBRIO STEVEN GULTOM
6 MIRAMDA ZEPANY
7 ARGENT JULIANDRI GULTOM
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 140608021000180
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: ESRA TAMBUNAN *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060701080170
: PETANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
6X8
: 6X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * LANTAI SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * PAPAN
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 BONAN DOLOK 21-03-1970 51 1401062103700000 1401060701080172
ISTRI 9 2 BONAN DOLOK 15-06-1975 46 2 1401065506750001 1401060701080172
ANAK 9 1 BONAN DOLOK 20-05-1966 25 1401062005960001 1401060701080172
ANAK 9 1 BONAN DOLOK 27-03-2001 20 1401062703010002 1401060701080172
ANAK 5 1 PASIR PUTIH 27-02-2006 15 2 9 1401066702060001 1401060701080172
ANAK 4 2 PASIR PUTIH 11/1/2010 11 1 5 1401065101100002 1401060701080172
ANAK 4 1 PASIR PUTIH 14-07-2014 7 1 1 1401061407140009 1401060701080172

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 IRWANSYAH
TANGGAL PENDATAAN : 19 OKTOBER 2018
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 140608016050501
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO : 551001003720522
DESA DESA BARU
: ROBIATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060811100010
: WIRASWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
11 X 11
: 6X8 m2
: SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: √ 10 Kg
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 DOLOK SAGALA 02-02-1980 41 1401060202800016 1401060811100011
2 ROBIATI
3 MELNI SYAFITRI
4 CLARISSA HANIM
5 WINDA AULIA
6 CHERRY IQLIMAH
7 KANIA AYUNINTAS
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
ISTRI 9 2 PASIR PUTIH 02-06-1984 37 2 1401064203840003 1401060811100011
ANAK 6 2 PASIR PUTIH 20-11-2004 17 3 11 1401066011040006 1401060811100011
ANAK 4 2 PASIR PUTIH 24-03-2010 11 1 6 1401066403100001 1401060811100011
ANAK 4 2 PASIR PUTIH 21-03-2013 8 1 3 1401066103130001 1401060811100011
ANAK 2 2 PASIR PUTIH 16-12-2016 5 1401065612160004 1401060811100011
ANAK 2 2 PASIR PUTIH 19-10-2019 2
TANGGAL PENDATAAN : 19 OKTOBER 2018
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 1140608021000180
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO : 069601001424529
DESA DESA BARU
: IDA ULI MANULANG *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. DAMAI PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060601089988
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
175
: 72 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * LANTAI SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATU BATA
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
* CORET YANG TIDAK PERLU

B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : √ 10 Kg
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

1 ROBINSON MANGARA TUA SITUMEANG KK 9 1 PEMATANG SIANTAR 29-06-1974 47 1401062906740001 1401060601089988

2 IDA ULI MANULANG ISTRI 9 2 BATU NAGODANG 06-06-1977 44 2 1401064306770001 1401060601089988
3 MAYLIZA ANGELINA SITUMEANG ANAK 9 2 PEMATANG SIANTAR 02-05-2002 19 1401064205020001 1401060601089988
4 RAHEL SITUMEANG ANAK 6 2 PASIR PUTIH 27-11-2004 17 3 11 1401066711040001 1401060601089988
5 RAFAEL SITUMEANG ANAK 4 1 PASIR PUTIH 16-03-2010 11 1 6 1401061603100003 1401060601089988

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO : 069601001662525

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : IKE PUSPITA SARI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN III PASIR PUTIH
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401060206160000
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA : WIRASWASTA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
 8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 6 X 12 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU

B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

1 OKI PRADIKA KK 9 1 PEKANBARU 30-05-1990 31 1471033005900021 1401060206160002

2 IKE PUSPITA SARI ISTRI 9 2 LUBUK SIAM 13-01-1990 31 2 1401065301900002 1401060206160002
3 FAYI ZAHFRAN KHAIRI ANAK 2 1 PEKANBARU 12/8/2016 5 1401061208160001 1401060206160002
4 FIYA ZAHRA DHIRAISYAH ANAK 2 2 PASIR PUTIH 17-10-2020 1 1401065710200001 1401060206160002

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 140608021000222

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO : 551001006553526

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 HERI SUSANTO
2 SHINTA KHARISMA
3 RESTU FIRMANSYAH PRATAMA
DESA DESA BARU
: SHINTA KHARISMA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401062303170003
: KARYAWAN SWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
80
: 80 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * 3 KG
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 BLORA 17-11-1995 26 3 1407051711950005 1401062303170003
ISTRI 9 2 PASIR PUTIH 8/1/1998 23 3 2 1401064801980001 1401062303170003
ANAK 2 1 PEKANBARU 9/4/2017 4 1401060904170002 1401062303170003

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 CARPENAS PANJAITAN
2 SELBI SILAEN
3 SHERIN T.TN PANJAITAN
4 MARGARETHA PANJAITAN
5 MARCHEL PANJAITAN
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 140608021000231
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: SELBI SILAEN *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1.4E+15
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
9 / 14 M
: 7 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * 3 KG
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 TORNA GODANG 1/8/1981 40 3 1401060108810002 1401063005130006
ISTRI 9 2 PARSOBURAN 14-07-1979 42 3 2 1401065407790005 1401063005130006
ANAK 5 2 BEKASI 16-11-2008 13 7 1401065611080006 1401063005130006
ANAK 4 2 PANDAU JAYA 29-06-2014 7 1 1401066906140001 1401063005130006
ANAK 2 1 PASIR PUTIH 8/12/2016 5 1401060812160001 1401063005130006

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA : 140608021000097
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NURMALA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060601089699
: WISWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
7 X 10
: 35 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
 KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 SYAIPUL KK 9 1 MUARA RUMBAI 21-10-1957 64 1 1401062110570001 1401060601089699
2 NURMALA ISTRI 9 2 HUTA PANGKUT 23-08-1971 50 2 2 1401066308710001 1401060601089699
3 MUHAMMAD IDRUS ANAK 9 1 PASIR PUTIH 15-10-1967 34 2 1401061510870001 1401060601089699
4 ARIFIN ANAK 9 1 PASIR PUTIH 2/9/1989 32 1 1401060209890005 1401060601089699
5 RISKI FAUZY ANAK 6 2 PASIR PUTIH 25-02-2005 16 3 11 1401062502050001 1401060601089699
6 CAHYA ANGRANI ANAK 5 2 PASIR PUTIH 13-09-2006 15 2 9 1401065309060002 1401060601089699
7 LISDA WAHYUNI ANAK 4 2 PASIR PUTIH 21-07-2010 11 1 5 1401066107100004 1401060601089699

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
 1 NAMA PENGURUS : PORMAIDA BAKARA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN III PASIR PUTIH RT 003 RW 002
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401060601089966
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA : TIDAK BEKERJA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN 45 X 15
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 120 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 LAHUDDIN HARAHAP KK 9 1 PINANG SARI 8/11/1964 57 2 1401060811640002 1401060601089966
2 PORMAIDA BAKARA ISTRI 9 2 PINANG SARI 8/8/1967 54 1 2 1401064808670003 1401060601089966
3 NURHAYATI ANAK 9 2 PASIR PUTIH 12/6/1997 24 3 1401065206970002 1401060601089966
4 RONI HOTMATUA HARAHAP ANAK 9 1 PASIR PUTIH 9/8/2000 21 3 1401060908000002 1401060601089966
5 RISMAWATI ANAK 6 2 PASIR PUTIH 1/10/2004 17 3 11 1401064110040004 1401060601089966

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 BAHUDDIN HASIBUAN
2 MASTIRA SIREGAR
3 IRFAN EFFENDI
4 IRSYAN SYAHPUTRA
5 INDAH SAPUTRI
6 ICA PERMATA SARI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: MASTIRA SIREGAR *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. DANDAU JAYA
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401063004150000
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 X 15
: 6X9 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK DAN SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) * DIMASAK
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * 3KG
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 GUNUNG BARINGIN 12/6/1965 56 1471111206650061 1401063004150003
ISTRI 9 2 AEK TUNJANG 12/7/1973 48 2 1471115207730001 1401063004150003
ANAK 9 1 PEKANBARU 8/2/1998 23 4 1471110802980001 1401063004150003
ANAK 9 1 PEKANBARU 17-05-2002 19 28 1471111705020021 1401063004150003
ANAK 5 2 PEKANBARU 30-05-2008 13 2 7 1471117005080002 1401063004150003
ANAK 4 2 PEKANBARU 17-10-2010 11 1 5 1471115710100002 1401063004150003

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 AMIRUDIN HUTAGALUNG
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: MARI BR. TOMPUL *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060601089806
: PEMULUNG
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 X 15
: TIPE 36 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 SIBOLGA 23-03-1948 73 1401062303480001 1401060601089806
 2 MARI BR. TOMPUL ISTRI 9 2 SIBOLGA 6/7/1956 65 2 1401064607560001 1401060601089806
3 SONDANG BR. TAGALUNG CUCU 12 2 PASIR PUTIH 3/2/2003 18 SMA 12 1401064302030005 1401060601089806
4 MANGARA BONA HUTAGALUNG CUCU 11 1 PASIR PUTIH 25-07-2004 17 SMA 11 1401062507040005 1401060601089806
5 TIARA BR. TAGA CUCU 8 2 PASIR PUTIH 20-06-2007 14 SMP 8 1401066006070002 1401060601089806

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
: IYURNI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060601089870
: IBU RUMAH TANGGA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 20
: 6X6 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * 3 KG
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 IYURNI KK 9 2 LUBUK SIAM 3/5/1968 53 1 2 1401064305680001 1401060601089870
2 MEILANI ANAK 6 2 PEKANBARU 20-05-2005 16 3 10 1401066005050008 1401060601089870

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
: PURWANTINAH *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. SEPAKAT DUSUN III PASIR PUTIH
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061906110022
: BURUH
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 15
 8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 28 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * 3 KG
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 BONADI KK 9 1 PACITAN 6/6/1967 54 1 1401060606670004 1401061906110022
2 PURWANTINAH ISTRI 9 2 ACEH TIMUR 1/1/1971 49 1 2 1401064101710026 1401061906110022
3 EKO PURNOMO ANAK 9 1 PASIR PUTIH 17-03-2002 19 1 1401061703020011 1401061906110022
4 ENIKA ANAK 5 2 PASIR PUTIH 6/6/2006 15 1401064606060004 1401061906110022
5 SOLIANDI ANAK 9 1 PASIR PUTIH 3/4/2009 12 1401060304090003 1401061906110022
6 KIYAH ROHMA GUNAWAN ANAK 9 1 PASIR PUTIH 27-06-2010 11 1401062706100004 1401061906110022
7 ALIYYAH YULI YATI ANAK 9 2 DESA BARU 17-04-2013 8 1401065704130002 1401061906110022

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

 DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
: ASMA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061104110002
: SECURITY
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 45
: 6X7 CM
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 BAKHTIAR. A KK 9 1 DESA BARU 12/3/1972 47 1 1401061203720004 1401061104110002
2 ASMAH ISTRI 9 2 DESA BARU 4/6/1974 45 1 2 1401064406740008 1401061104110002
3 RIFKA ZAHERA ANAK 9 1 DESA BARU 14-07-1997 24 3 1401061407970002 1401061104110002
4 M. IDRIS ANAK 9 1 DESA BARU 16-07-1998 23 3 1401061607980003 1401061104110002
5 M. JUMADI ANAK 6 1 DESA BARU 8/10/2001 21 3 12 1401060810010004 1401061104110002

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 SALIM
2 JUMINA
3 ROMODONI
4 ABDUL HADIS
5 NUR INTAN
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: JUMINA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060704110016
: WIRASWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 15
: 6X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 SUKA MENANTI 1/1/1967 53 1 1401060101670022 1401060704110016
ISTRI 9 2 DESA BARU 14-10-1966 52 1 2 1401065410680002 1401060704110016
ANAK 9 1 DESA BARU 1/1/1998 23 1 1401060101980006 1401060704110016
ANAK 9 1 DESA BARU 14-04-2000 21 1 1401061404000008 1401060704110016
ANAK 6 2 DESA BARU 3/6/2002 19 3 1401064306020003 1401060704110016

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: ARIANTI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 14010626611120039
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 X 24
: 5X4 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
 PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 BUDIMAN KK 9 1 DESA BARU 1/1/1977 44 1 1401060101770020 1401062611120039
2 ARIANTI ISTRI 9 2 SIMPANG BERINGIN 10/8/1993 30 1 2 1405115008930003 1401062611120039
3 MARSILA LIANTI PUTRI ANAK 4 2 DESA BARU 11/9/2012 9 1 3 1401065109120001 1401062611120039
4 M. ZULFAHRIMAN ANAK 2 1 DESA BARU 10/8/2017 4 1401061008170004 1401062611120039

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
: JUSNAWATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401063105110016
: BURUH TANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
25 X 25
: 10 X 7 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 1200 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 AMSAR KK 9 1 DESA BARU 14-04-1965 55 2 1401061404650004 1401063105110016
2 JUSNAWATI ISTRI 9 2 BULUH CINA 22-06-1968 52 1 2 1401066206680002 1401063105110016
3 ZAKARIA ANAK 7 1 DESA BARU 9/7/1992 29 3 1401060907920008 1401063105110016
4 ELSA LESTARI ANAK 6 2 DESA BARU 14-03-2003 18 3 12 1401065403030001 1401063105110016

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : ERMILAWATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN I DESA BARU
3 KECAMATAN : SIAK HULU
 4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 NOVIANDI
2 ERMILAWATI
3 HAIRUL NAVIS
4 INDAH MAWARNI
5 M. ZIKRI JETRI ANDLA
: DESA BARU
: 1401061812080017
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 45
: 6X7 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 4500 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 PL. SIPAN INUMAN 11/4/1978 42 3 1401061104780001 1401061812080017
ISTRI 9 2 DESA BARU 5/1/1961 40 3 2 1401064501810006 1401061812080017
ANAK 9 1 DESA BARU 13-03-2003 18 3 1401061303030005 1401061812080017
ANAK 5 2 DESA BARU 17-10-2008 13 2 7 1401065710080001 1401061812080017
ANAK 2 1 DESA BARU 25-01-2017 5 1401062501170003 1401061812080017

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 LIHAN
2 YUSMANIDAR
3 AFRIZAL ADRIANSYAH
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: YUSMANIDAR *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061302090019
: PETANI / PEKEBUN
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
30 X 30
: 9 X 12 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 BULUH CINA 10/2/1958 63 1 1401061002580004 1401061302090019
ISTRI 9 2 RUMBIO 10/3/1955 56 1 2 1401065003660003 1401061302090019
ANAK 5 1 DESA BARU 12/8/2007 13 2 9 1401061208070003 1401061302090019

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 INRAJID
2 SINAI
3 RISKA PUTRI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: SINAI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061211130001
: WIRASWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 15
: 7X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (1300 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 DESA BARU 11/3/1976 45 3 1401061103760005 1401061211130001
ISTRI 9 2 DESA BARU 12/10/1963 58 1 2 1401065210630003 1401061211130001
ANAK 5 2 DESA BARU 14-11-2006 15 2 9 1401065411060002 1401061211130001

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NUR MUTIARA BR. BARUS *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. MTS
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061308090012
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
5 X 20
: 4 X 10 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 1300 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) * KAYU
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
 RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 MAHIPAL KK 9 1 DESA BARU 21-12-1988 33 1401062112880001 1401061308090012
2 NUR MUTIARA BR BARUS ISTRI 9 2 KUTA JURUNG 3/3/1993 29 2 1401064303930011 1401061308090012
3 ANDI PRATAMA ANAK 4 1 DESA BARU 16-11-2013 8 1 2 1401061611130001 1401061308090012

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
: RAHMA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. MTS
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401062606130016
: IBU RUMAH TANGGA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
11 X 23
: 3X4 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 RAHMA ISTRI 9 2 KANDIS 13-11-1973 48 1401065311730005 1401062606130016
2 ANDREAS ANAK 9 1 DESA BARU 24-10-1999 23 2 1401062410990010 1401062606130016
3 VIKI NURHUDA ANAK 4 1 DESA BARU 7/10/2010 12 1 5 1401060710100004 1401062606130016
4 ZAIRA GUSMALANDARI ANAK 4 2 DESA BARU 12/3/2014 8 1 3 1401065203140002 1401062606130016

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
 1 NAMA PENGURUS : SURIATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN I DESA BARU
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401060701080178
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA : PETANI
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN 50 X 50
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 8X6 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 SURIATI ISTRI 9 2 PANGKALAN BARU 10/4/1997 44 2 1401065004770001 1401060701080178
2 SUKARNI AU ANAK 9 2 DESA BARU 20-11-1996 75 1401066011960001 1401060701080178
3 RISKI ILAHI ANAK 9 1 DESA BARU 15-07-1999 22 1401061507990001 1401060701080178
4 NUR HAMID ANAK 5 1 DESA BARU 23-03-2005 16 2 9 1401062303050003 1401060701080178

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 AGUS DARWIS
2 NENENG TRIYANTI
3 EVITRA VENDO
4 SHERLIADIS
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NENENG TRIYANTI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401063103110010
: PETANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 X 20
: 42 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 PD. MERBAU 13-08-1968 23 1401061308680002 1401063103110010
ISTRI 9 2 PD. MERBAU 4/8/1972 49 2 1401064408720003 1401063103110010
ANAK 9 1 DESA BARU 27-01-1998 23 1401062701980013 1401063103110010
ANAK 6 2 DESA BARU 10/4/2004 19 3 12 1401065004040007 1401063103110010

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 SAMSITA
2 EDO GUNARI
3 ALMIZAN
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: SAMSITA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DESA BARU
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061811090015
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
23 X 23
: 7X9 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 2 DESA BARU 31-12-1691 60 1401067112610009 1401061811090015
ANAK 9 1 DESA BARU 20-01-1994 27 2 1401062001940004 1401061811090015
ANAK 9 1 DESA BARU 31-08-1996 25 1401063108960005 1401061811090015
 4 WINDIA SAGITA
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
ANAK 9 2 DESA BARU 4/3/2002 19 1401064403020003 1401061811090015
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NORA HAYATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060102130006
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
9 X 15
: 5X9 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) * MENUMPANG
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
 UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 ADI KK 9 1 LUBUK SIAM 3/4/1982 38 1401060304820010 1401060102130006
2 NORA HAYATI ISTRI 9 2 DESA BARU 8/10/1983 36 2 1401064810830005 1401060102130006
3 NADIA MULYANDA ANAK 6 2 DESA BARU 10/6/2004 17 3 12 1401065006040002 1401060102130006
4 POPPY SFOVIA ANAK 5 2 DESA BARU 28-11-2008 13 2 7 1401066811080001 1401060102130006
5 DAFIN ALEXI PRATAMA ANAK 4 1 DESA BARU 18-05-2012 8 1 4 14010618051200012 1401060102130006
6 ANDINI SRI WAHYUNI ANAK 4 2 DESA BARU 14-01-2014 7 1 2 1401065401140002 1401060102130006

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : MISNATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN I
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401060701080415
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA : BURUH HARIAN LEPAS
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN 15 X 15
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 7 X 10 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATA
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 JUNARDI KK 9 1 TANGKERANG 12/6/1973 48 1401061206730002 1401060701080415
2 MISNATI ISTRI 9 2 BULUH CINA 1/11/1984 37 2 1401064111840001 1401060701080415
3 FERLY JUNANDER ANAK 6 1 DESA BARU 17-11-2004 17 3 11 1401061711040001 1401060701080415
4 FARLA OCTA MARISSA ANAK 4 2 DESA BARU 23-10-2010 11 1 5 1401066310100001 1401060701080415

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 HARTONO
2 DIAH PARANTY
3 SHEILA PUTRI MAHARANI
4 ZHAIRA FITRAH AYU
5 AZZURA FELLAH
: DIAH PARANTY *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060702190003
: KARYAWAN HONORER
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
8 X 15
: 315 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATU BATA
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) * MASAK SENDIRI
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) * TOILET
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 PANGKALAN BARU 3/4/1989 32 1401060304890001 1401060702190003
ISTRI 9 2 DESA BARU 13-12-1980 41 2 1401065312800004 1401060702190003
ANAK 6 2 DESA BARU 25-05-2004 17 3 12 1401066505040006 1401060702190003
ANAK 4 2 DESA BARU 17-12-2011 10 1 4 1401065712110001 1401060702190003
ANAK 2 2 DESA BARU 6/6/2020 1 1401064606200001 1401060702190003

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 ABDUL ROKIM
2 DASNIAR
3 RIA
4 DELA NUR ROKHIMA
5 SUMIATI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: DASNIAR *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401063011090014
: BURUH
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
30 X 50
: 6X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 TRENGGALEK 8/7/1981 40 1401060807810006 1401063011090014
ISTRI 9 2 BENTUR 10/10/1982 39 2 1401065010820015 1401063011090014
ANAK 9 1 DESA BARU 18-06-2001 20 1401061806010004 1401063011090014
ANAK 4 2 DESA BARU 28-01-2014 8 1 2 1401066801140003 1401063011090014
ORANG TUA 8 2 SUKOWETAN 4/8/1963 64 1401064408630001 1401063011090014

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NOVIATI DEWI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: JL. MTS
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401062411100007
: WIRASWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 45
: 6X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
 1 NURDI M.
2 NOVITA DEWI
3 PRETI OKTAVIANI
4 QAYLA WIDI FADILLAH
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
KK 9 1 DESA BARU 4/4/1980 41 1401060404800004 1401062411100007
ISTRI 9 2 DESA BARU 14-11-1982 39 2 1401065411820003 1401062411100007
ANAK 7 2 DESA BARU 10/10/2003 18 4 1401065010030011 1401062411100007
ANAK 4 2 DESA BARU 4/10/2011 10 1 5 1401064410110002 1401062411100007
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: WATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060806030016
: PETANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
30 X 30
: 6X7 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 SYAPARUDIN KK 9 1 DESA BARU 12/8/1972 49 1401061208720004 1401060806090016
2 WATI ISTRI 9 2 LUMAJANG 12/12/1976 45 2 1401065212760002 1401060806090016
3 REZA WARDANI ANAK 9 2 DESA BARU 7/1/2000 21 1401064701000001 1401060806090016
4 ALDY FIRMANSYAH ANAK 4 1 DESA BARU 23-12-2010 11 1 5 1401062312100001 1401060806090016
5 MUHAMMAD RAFKA ALFARABHIE ANAK 4 1 DESA BARU 22-08-2012 9 1 3 1401062208120001 1401060806090016

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : MURNIATI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN I
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401062008140001
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA : IRT
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN 7 X 11
 8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : 6X3 m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 450 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 MURNIATI KK 9 2 HALABAN 8/8/1969 53 1401064808690003 1401062008140001
2 RAFFY MARTHA ANAK 9 1 DESA BARU 28-02-1995 26 2 1401062802950005 1401062008140001
3 TRIYANTI HANOVA ANAK 9 2 DESA BARU 16-12-1997 23 1401065612970006 1401062008140001
4 CUCUT BELLA HARTANTI ANAK 9 2 DESA BARU 14-03-2005 16 1401065403050005 1401062008140001
5 MUHAMMAD ALHAR YUDHA ANAK 5 1 DESA BARU 14-05-2008 13 2 8 1401061403080002 1401062008140001

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 UMAR. S
2 RAHMAH. A
: RAHMA. A *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061007080001
: PETANI / PEKEBUN
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
6000
: 64 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATA/BETON
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 SIDOMULYO 19-04-1949 73 1401061904490001 1401061007080001
ISTRI 9 2 DESA BARU 25-02-1950 72 2 1401066502500001 1401061007080001

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 MUSRI
2 JASNI
3 NURKHOLIS
4 FEBRIYANTI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: JASNI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060701080397
: PEDAGANG KELILING
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 PALEH 31-1-2-1970 52 1401063112700002 1401060701080397
ISTRI 9 2 DESA BARU 6/7/1971 51 2 1401064607710001 1401060701080397
ANAK 9 1 DESA BARU 9/10/1998 23 1401060910980001 1401060701080397
ANAK 9 2 DESA BARU 5/2/2003 18 1401064502030001 1401060701080397

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: MARNI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060701080576
: BURUH TANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
30 X 30
: 4X6 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 ALIT CANDRA KK 9 1 DESA BARU 1/7/1980 41 1401060107800005 1401060701080576
2 MARNI ISTRI 9 2 PANGKALAN BARU 1/7/1982 39 2 1401064107820013 1401060701080576
3 ANDIKA PUTRA ANAK 6 1 DESA BARU 12/9/2002 19 1401061209020002 1401060701080576
4 ANITA PUTRI ANAK 6 2 DESA BARU 9/5/2005 16 3 11 1401064905050008 1401060701080576
5 AKBAR ANAK 4 1 DESA BARU 8/7/2011 10 1 5 1401060807110001 1401060701080576

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
: ETI ROHAITI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 140106070108026
: SECURITY
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
51,3
: 8X7 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 1300 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
 18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 SUMPENO KK 9 1 BANJAR NEGARA 29-02-1972 49 1401062902720001 1401060701080264
2 ETI ROHAITI ISTRI 9 2 SUNGAI APIT 17-04-1976 45 2 1401065704760001 1401060701080264
3 ADIS ADE LITA ANAK 9 2 DESA BARU 13-06-2003 18 1401065306030001 1401060701080264

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : ERMA. M *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN 1
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA : 1401062302090022
 6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 ABD.;. ROHIM
2 ERMA. M
3 SYAHRUL RAMADHAN
: PETANI / PEKEBUN
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
50 X 20
: 9X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATA / BETON
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 MENTAWAI 17-08-1971 50 1401061708710003 1401062302090022
ISTRI 9 2 DESA BARU 8/11/1973 48 2 1401064811730003 1401062302090022
ANAK 6 1 DESA BARU 4/11/2004 17 3 11 1401060411040006 1401062302090022
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 RUSMIADI
2 MAHDALENA
3 MUQTIA NITA DEWI
4 ADITIA BERKAH
5 AMHAR JAKWAN
PROFIL PESERTA PKH
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: ASMA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN 1
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 140060701080410
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
30 X 12
: 3 X 12 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 SIBOLGA 28-05-1964 57 1401062805640001 1401060701080410
ISTRI 9 2 PEKANBARU 12/12/1968 53 2 1401065212680002 1401060701080410
ANAK 9 2 DESA BARU 28-10-2001 21 1401066810010003 1401060701080410
ANAK 6 1 DESA BARU 25-10-2002 19 3 12 1401062510020002 1401060701080410
ANAK 5 1 DESA BARU 9/11/2004 17 3 10 1401060911040001 1401060701080410

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 ISAR
2 HERITA
3 M. ALFARIZAL SAPUTRA
4 ALYYA SYAFITRI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: HERITA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060405100011
: KARYAWAN SWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
11 X 22
: 7 X 10 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 DESA BARU 14-09-1979 42 1401061409790003 1401060405100011
ISTRI 9 2 BULUH CINA 9/9/1980 41 2 1401064909800003 1401060405100011
ANAK 7 1 DESA BARU 18-08-2001 20 4 1401061805010002 1401060405100011
ANAK 6 2 DESA BARU 30-08-2006 15 3 10 1401067008060006 1401060405100011

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: MULYANI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061305100013
: WIRASWASTA
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: 6X8 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
 KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 HANAFI KK 9 1 DESA BARU 10/9/1985 35 1401061009850005 1401061305100013
2 MULYANI ISTRI 9 2 SOTOL 12/11/1985 35 2 1401065211850007 1401061305100013
3 MELANI ANAK 6 2 DESA BARU 23-02-2006 15 3 10 1401066302060004 1401061305100013
4 AHMAD SYAHIL ANAK 2 1 DESA BARU 24-02-2016 5 1401062402160001 1401061305100013

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
: ERMA YANI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060701080384
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
9 METER
: 6 X 7,5 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) * BATAKO
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK (9100 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 JUNAIDI KK 9 1 DESA BARU 4/6/1980 41 1401060406800002 1401060701080389
2 ERMAYANI ISTRI 9 2 KAYU ARO 19-03-1983 38 2 1401065903830001 1401060701080389
3 DHEA AMANDA ANAK 9 2 DESA BARU 1/12/2002 19 1401064112020002 1401060701080389
4 MUHAMMAD IQBAL ALFARIZI ANAK 5 1 DESA BARU 27-11-2008 13 2 9 1401062711080003 1401060701080389

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : SULAIMA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT : DUSUN I
 3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 ISMAIL SABRI
2 SULAIMA
3 ALPA RIYAN SAPUTRA
4 PERI PIRMANSA
5 APRILIA PUTRI
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060701080244
: PETANI
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
20 X 100 CM
: 6X6 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 1 DESA BARU 1/14/1900 46 1401061203750001 1401060701080244
ISTRI 9 2 TANJUNG ALAI 17-07-1978 44 2 1401065707780005 1401060701080244
ANAK 6 1 TANJUNG ALAI 9/6/2003 18 3 12 1401060906030003 1401060701080244
ANAK 5 1 TANJUNG ALAI 15-04-2006 15 3 10 1401061504060001 1401060701080244
ANAK 4 2 DESA BARU 2/4/2010 11 1 6 1401064204100002 1401060701080244

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 ERNIS
2 RIDHO SYAFUTRA
3 RANDI SYAFUTRA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: ERMIS *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401061602160001
: BURUH
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 X 30
: 7X6 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
KK 9 2 DESA BARU 3/7/1978 49 2 1401064307780001 1401061602160001
ANAK 9 1 DESA BARU 27-10-1997 24 1401062710970002 1401061602160001
ANAK 9 1 DESA BARU 11/1/2002 19 1401061101020002 1401061602160001

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
1 LIHAYATI LAILLI
2 MUHAMMAD REZA ADI WINATA
3 NABILAH AZZAHRA
4 NAURA NAZHIFA PUTRI
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: LIHAYATI LAILI *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 1401060603120013
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
20 X 20
: 3 X 3\ m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * SEMEN
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * JELEK
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 1300 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
ISTRI 9 2 DESA BARU 1/2/1984 36 2 1401064102840002 1401060603120013
ANAK 5 1 SUNGAI SIALANG 7/5/2007 14 2 9 1401060705070002 1401060603120013
ANAK 4 2 DESA BARU 16-05-2012 9 1 3 1401065605120003 1401060603120013
ANAK 4 2 DESA BARU 30-12-2013 8 1 2 1401067012130002 1401060603120013

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: NURSOVIA LIDIANA *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
: DUSUN I
: SIAK HULU
: DESA BARU
: 140106310112006
: BURUH HARIAN LEPAS
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
TIPE 36
: 6X4 m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * KERAMIK
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) * BAGUS
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( 900 WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
 RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
1 9 2/13/1900
2 9 2/5/1900
3 6 1/15/1900 3 10
4 5 1/14/1900 2 9
5 4 1/6/1900 1 1

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT :
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA :
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA :
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : ……………….. m2
9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS : *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
2 ALAMAT :
3 KECAMATAN : SIAK HULU
4 KELURAHAN/DESA : DESA BARU
5 NO. KARTU KELUARGA :
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA :
7 STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL : ……………….. m2
 9 JENIS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS : BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
11 JENIS DINDING TERLUAS : TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
12 KUALITAS DINDING TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
13 JENIS ATAP TERLUAS : BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
14 KUALITAS ATAP TERLUAS : BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
15 SUMBER AIR MINUM : AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM : MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA : NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
18 BAHAN BAKAR MEMASAK : LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
19 FASILITAS JAMBAN : TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE : DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
UEP : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RASTRA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
RUTILAHU : SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
ASKESOS : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
KELUARGA BERENCANA : DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)

PROGRAM LAINNYA

C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :

KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :

DESA DESA BARU
A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK

A. DATA KPM
1 NAMA PENGURUS
2 ALAMAT
3 KECAMATAN
4 KELURAHAN/DESA
5 NO. KARTU KELUARGA
6 PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
7 STATUS TEMPAT TINGGAL
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
8 LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
9 JENIS LANTAI TERLUAS
10 KUALITAS LANTAI TERLUAS
11 JENIS DINDING TERLUAS
12 KUALITAS DINDING TERLUAS
13 JENIS ATAP TERLUAS
14 KUALITAS ATAP TERLUAS
15 SUMBER AIR MINUM
16 CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
17 SUMBER PENERANGAN UTAMA
18 BAHAN BAKAR MEMASAK
19 FASILITAS JAMBAN
JUMLAH TERNAK
* CORET YANG TIDAK PERLU
B. KOMPLEMENTARITAS
KUBE
UEP
RASTRA
RUTILAHU
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
PROGRAM LAINNYA
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
NO NAMA
TANGGAL PENDATAAN :
PROFIL PESERTA PKH NO. PESERTA :
KECAMATAN SIAK HULU NO. REKENING GIRO :
DESA DESA BARU
: *Berisi Foto-Foto Rumah Peserta PKH (Tampak Depan, Tampak Samping Kiri - Kanan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
:
: SIAK HULU
: DESA BARU
:
:
: MILIK SENDIRI/KONTRAK/SEWA/MILIK ORANG TUA ATAU SANAK SAUDARA/LAINNYA ……………….. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: ……………….. m2
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BUKAN TANAH (BAMBU) / TANAH / BAMBU (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TEMBOK / KAYU / BAMBU / LAINNYA………. (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: BETON / GENTENG / SIRAP / SENG / ASBES / RUMBIA / LAINNYA……………….(DIISIKAN STATUSNYA) *
: BAGUS / JELEK (DIISIKAN STATUSNYA) *
: AIR KEMASAN / AIR ISI ULANG / PDAM / SUMUR / AIR SUNGAI / AIR HUJAN / LAINNYA (DIISIKAN STATUSNYA) *
: MEMBELI / TIDAK MEMBELI (DIISIKAN STATUSNYA) *
: NON LISTRIK / PETROMAK/ OBOR / PELITA / LISTRIK ( ……………….WATT) (DIISIKAN STATUSNYA) *
: LISTRIK / GAS ELPIJI / MINYAK TANAH / LAINNYA ……… (DIISIKAN STATUSNYA) *
: TANGKI / KOLAM / SUNGAI / LUBANG TANAH / PANTAI / TANAH LAPANG / LAINNYA .(DIISIKAN STATUSNYA) *
: DICONTRENG & DIISI DENGAN NAMA KELOMPOK (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
: SEBAGAI PENERIMA/LAYAK/TIDAK LAYAK (DIISI SESUAI DENGAN KONDISI PESERTA)
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR) FOTO DOKUMENTASI
: DICONTRENG & DIISI (APABILA SUDAH TERDAFTAR)
HUB KATEGORI JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR USIA JENJANG PENDIDIKAN KELAS HAMIL NIK NO KK
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN

1 000029107398 6434675790578 0912019

1 000080107972 6434675790578
1 6434675790578
1 6434675790578
0005626113 SMPN 06 SIAK HULU 1 6434675790578
0106280745 SDN 11 DESA BARU 1 0002784705704 6434675790578
SDN 11 DESA BARU 1 6434675790578
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1
 1
1
1
1
1
1

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN

1 0002017163924 0013016778241255
1 0002017163946 0013016778241255
1 0002017163935 0013016778241255
0045596524 SMAN 3 1 0002017163957 0013016778241255
SDN 011 1 0002017163913 0013016778241255

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN

1 0001138007913 6013016778243630 2020-2025

1 0001134261617 6013016778243630
POSYANDU GOBAH 1 0002077660449 6013016778243630
BIDAN LENI 1 0003078359897 6013016778243630
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 6013016791782270 2021
1 00020081132525 6013016791782270
POSYANDU KASIH IBU 1 0002239951184 6013016791782270
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1
1
0085796680 SMP ADVENT 1
SDN 01 1
1
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM
 NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000988344933 6013016778245910 2021
1 0000988344944 6013016778245910
1 0000988344955 6013016778245910
1 6013016778245910
0051853165 SMK DWI S 1 0000988344988 6013016778245910
0063582306 SMPN 04 1 0000988344999 6013016778245910
0107303049 SDN 011 1 0002008133572 6013016778245910

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
SIAK HULU I 1 2677888 0001282335107 6013016778241900 2020
SIAK HULU I 1 0001282335849 6013016778241900
SIAK HULU I 1 0002008134303 6013016778241900
SIAK HULU I 1 0002008134292 6013016778241900
0057853233 SIAK HULU I 1 0001282338898 6013016778241900
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
SIAK HULU I 1 0001689870453 6013016778279310 2020
SIAK HULU I 1 0002784718877 6013016778279310
SIAK HULU I 1 0002458838766 6013016778279310
SIAK HULU I 4 0001689870464 6013016778279310
0081302692 SIAK HULU I 1 0002784718888 6013016778279310
0106046487 SIAK HULU I 1 0002832148945 6013016778279310
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002008133998 6013016720994860
 1 0002008134009 6013016720994860
1 0002586023815 6013016720994860
1 6013016720994860
1 6013016720994860

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002008204841 6013016778240050 2021
3855 MT QURAN DHIYAUSSALAF AL-ATSARY 1 6013016778240050

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
SIAK HULU I 1 0002784714478 6013016760282800
SIAK HULU I 1 0002008130387 6013016760282800
SIAK HULU I 1 6013016760282800
0065265077 SIAK HULU I 1 6013016760282800
SIAK HULU I 1 6013016760282800
SIAK HULU I 1 6013016760282800
3135087931 SIAK HULU I 1
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 6073016760282820 2017
1 6073016760282820
1 6073016760282820
1 6073016760282820
1285 SMK TURGONDA 1 6073016760282820
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000291020051 6013016721229001 2012/2017
1 0002017182666 6013016721229001
1 0000291019566 6013016721229001
1 0000291020051 6013016721229001
0026417018 SMAN 1 SIHUL 1 0002017182657 6013016721229001
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM
 NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1
1
SDN 005 DESA BARU 1
1

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
SIAK HULU III 1 0002017180877 6013016778245751 2021
SIAK HULU III 1 002017180888 6013016778245751
SIAK HULU III 1 0002017180866 6013016778245751
32974810 SIAK HULU III 1 0002017172744 6013016778245751

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 000201780888 6013016721249058 2018
1 0000290783529 6013016721249058
1 000290784848 6013016721249058
008252741 SMPN T SIHUL ANGGREK PUTIH 1 6013016721249058
1 6013016721249058
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 2018
1 0000290141379
0076254539 MTS ISLAMIAH 1 0000291012873
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002817170639 6013016721231932 2012/2017
1 0002017170663 6013016721231932
0053612977 MTS ISLAMIAH 1 0000291190263 6013016721231932
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290466246 6013016721229027 2017/2022
1
0135183053 SDN 005 1 0002588007115

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 2017/2022
1
0108297359 SDN 005 1 0002588586579
3147713690 SDN 005 1
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000291054262 601301672349604
1 0000291055555 601301672349604
1 00002910568559 601301672349604
0028167977 SMPN 1 SIAK HULU 1 0000291057737 601301672349604
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 000201782936 6013016702347749 2017
1 000201788958 6013016702347749
1 000201782947 6013016702347749
0043054253 SMAN 1 SIAK HULU 1 000201782971 6013016702347749
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 000029032908 6013016702348986 2017
1 0000290330166 6013016702348986
1 0000290330436 6013016702348986
 0026417016 1 0000290330594 6013016702348986

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000291299837 2017
1 0000291299905
0043054261 SMAN 1 SIAK HULU 1 0000291300232
0098718993 MTS ISLAMIYAH 1 0000291300445
0129690099 SDN 005 DESA BARU 1 0002008130714
0145486309 SDN 005 DESA BARU 1

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290452162 601301677829432 2021
1 0000290452476 601301677829432
0045778648 SMK BINA INSAN 1 0000290452781 601301677829432
0106537003 SDN 005 DESA BARU 1 0002017174634 601301677829432
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 2020
1
0041938206 SMK BINA INSAN 1 0002017135982
0116313669 SDN 011 DESA BARU 1
1
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002017183239 6013016760563526 2017
1 0002017183263 6013016760563526
1 0002017183241 6013016760563526
0146151953 SDN 005 DESA BARU 1 6013016760563526
1 1 6013016760563526
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
 1 6013016721231965 2018
1 6013016721231965
UIN SUSKA 1 6013016721231965
0114837039 SDN 005 DESA BARU 1 6013016721231965

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290100903 6013016760284164 2017
1 0000290100969 6013016760284164
1 0000290101948 6013016760284164
0108837331 SDN 005 DESA BARU 1 0002584194535 6013016760284164
0129937715 SDN 005 DESA BARU 1 0002586724749 6013016760284164

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
0085520822 1 0002017181722 6813016759924820 2018
1 002017181711 6813016759924820
1 0002017181755 6813016759924820
1 000201718741 6813016759924820
SMPN 2 PANGKALAN BARU 1 0002017181698 6813016759924820
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 1 0002017182701 6013016757925852 2018
1 1 0002017182677 6013016757925852
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002017717448 2018
1 008201717442
9980923819 1 000201717432
0032974806 1 0002017717421
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM
 NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290440945 2017
1 0000290441182
0026417020 1 0000290441766
0052171240 SMAN 1 SIAK HULU 1 0000290441902
0118043487 SDN 005 DESA BARU 1

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
PUSKESMAN SIHUL 1 00002909539111 2018
PUSKESMAN SIHUL 1 0000290454186
0032974821 PUSKESMAN SIHUL 1 0000290454456

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290787928 6013016720805488 2017
1 0000290788942 6013016720805488
0046516101 SMK BINA INSAN 1 0000290789875 6013016720805488
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000290342259 6013016721236006 2017/2022
1 0000290342373 6013016721236006
1 0000290343339 6013016721236006
0026417022 SMK BINA INSAN 1 0000290343701 6013016721236006
004938184 SMAN 1 SIAK HULU 1 0000290344274 6013016721236006
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 000029033467 2017
1 0000290372466
0014313731 STAI 1 0000290374625
0064258501 SMAN 2 1 0000290375212
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM
 NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 000290488893 6013016720509555 2018
1 000290489106 6013016720509555
SMAN 10 1 000201718214 6013016720509555
1 0001690597855 6013016720509555

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0000291015641 6013016721249066 2018
1 0002017174296 6013016721249066
1 0000291016361 6013016721249066
0082838353 SMPN I SIAK HULU 1 0000291016394 6013016721249066

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002017181463 6013016721221941 2018
1 0000291191422 6013016721221941
1212140100 SMK BINA INSAN 1 0000291191681 6013016721221941
0064675391 SMAN 1 SIAK HULU 1 0000291191837 6013016721221941
0109929333 SDN 005 DESA BARU 1 0000291191938 6013016721221941
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 00000290774711 6013016778848082 2018
1 00000890774891 6013016778848082
1 0002017171282 6013016778848082
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
1 0002017173183 6013016721146833 2018
MTS ALFAJAR 1 0002017173161 6013016721146833
SDN 196 1 0002017173194 6013016721146833
SDN 136 1
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)
TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN

anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN
anan, Tampak Belakang & Tampak Dalam)

TO DOKUMENTASI KSM

NISN NIFS NAMA FASDIK/FASKES DISABILITAS LANSIA NO. KIP NO. KIS NO. KKS TH. KEPESERTAAN