PIALA BUPATI U-40 KEATAS KE 2

NAMA TIM
TAHUN 2022
A1
PS DINKES GARUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : RUBIYANA WARDIANA, SIP

JABATAN : MANAGER
NOMOR HANDPHONE : 082116819985

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA TIM : PS DINKES GARUT

ALAMAT TIM : JLN. PROKLAMASI NO 7 TAROGONG KIDUL - GARUT
JAWA BARAT
PELATIH KEPALA : ATEN JAJAT SUPARJAT
OFFICIAL: WILLY HERMANSYAH
OFFICIAL : YANDI RESNA NUGRAHA, SKM
KAPTEN TIM : H. RAHMAT MUTAQIEN

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi peserta Piala Bupati U-40 keatas Ke-2 tahun
2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi
sampai dengan akhir, serta menjaga ketertiban pada seluruh pertandingan, berkomitmen untuk mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh panitia pelaksana dan peraturan resmi yang ditetapkan ASKAB PSSI
GARUT.
Bersama ini pula kami sampaikan :

● Formulir A-2 data tim

● Formulir A-3 Jersey
● Formulir B1 Daftar Pemain Kolektif
● B2 Daftar Pemain Individu
● B3 Official
● Berkas – berkas lampiran persyaratan pemain
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Garut, 28 MARET 2022

Materai Rp. 10.000,-

RUBIYANA WARDIANA, SIP

 SUSUNAN KEPENGURUSAN
NAMA TIM : PS DINKES GARUT

PENANGGUNG JAWAB : dr. TRI CAHYONUGROHO

MANAGER TIM : RUBIYANA WARDIANA, SIP

KEPALA PELATIH : ATEN JAJAT SUPARJAT

OFFICIAL : WILLY HERMANSYAH

OFFICAL : YANDI RESNA NUGRAHA, SKM

TEMPAT & TANGGAL Garut, 28 MARET 2022

TANDA TANGAN
MANAGER TIM

NAMA LENGKAP RUBIYANA WARDIANA, SIP

 JERSEY TEAM
HOME JERSEY PLAYERS

BAJU : UNGU

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : UNGU

HOME JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : TOSCA

CELANA : TOSCA

KAOS KAKI : TOSCA

AWAY JERSEY PLAYERS

BAJU : HITAM

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : KUNING

AWAY JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : UNGU

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

 PIALA BUPATI U-40 KEATAS
B1 NAMA TIM :

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIK KET.

1 A. YANA SUPRIATNA 79 31-05-1979 3205013105790003
2 YANA RISDIANA 1 20-09-1976 3205042009760001
3 EDI JUNAEDI 2 22-07-1974 3205382207740001
4 IWAN SUHERMAN 3 05-078-1972 3205050507720013
5 YOPI MULYADI 4 18-02-1974 3205031802740002
6 MOHAMAD IRFAN FAISAL 5 30-04-1981 3205013004810001
7 USEP MULYANA 6 25-07-1981 3205122507810001
8 H. RAHMAT MUTAQIEN 7 29-10-1977 3205202910770001
9 IHSAN NURJAMAN 8 13-01-1981 3205051302810004
10 DINDIN SAEPUDIN 9 04-08-1979 3205010408790002
11 dr. TRI CAHYONUGROHO 10 14-07-1972 3205011407730004
12 BUDI RUDIANSYAH 11 08-03-1982 3205170803820008
13 SAHIDIN 12 15-05-1978 3205151505780002
14 DADANG KOSWARA 13 19-02-1982 3205101902820004
15 CECEP SUDIRMAN 14 24-01-1978 3205172401780003
16 ONI LAHARDI 15 12-05-1973 3205051205730004
17 DADANG SOPANDI 16 29-11-1974 3215132911740002
18 dr. ENCEP SUDARYANA 17 10-01-1981 3205191001810004
19 HERU ZAENAL A. 18 26-01-1978 3205182601780001
20 UTANG ROHMAT GOZALI 22 21-04-1976 3205422104760001

Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, 28 MARET 2022

● Jumlah Minimal 15 Pemain
● Jumlah Maksimal 20 Pemain TANDA TANGAN
DAN
STEMPEL TIM

● NP : Nomor Punggung Pemain MANAGER TIM RUBIYANA WARDIANA, SIP

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 1 FOTO
NAMA LENGKAP : A. YANA SUPRIATNA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 31-05-1979
NIK : 3205013105790003
NOMOR PUNGGUNG : 79

POSISI : PENJAGA GAWANG

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 2 FOTO
NAMA LENGKAP : YANA RISDIANA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 20-09-1976
NIK : 3205042009760001
NOMOR PUNGGUNG : 1
POSISI : PENJAGA GAWANG

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 3 FOTO
NAMA LENGKAP : EDI JUNAEDI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Garut, 22-07-1974
NIK : 3205382207740001 PAS FOTO 2x3
NOMOR PUNGGUNG : 2
POSISI : Bek

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 4 FOTO
NAMA LENGKAP : IWAN SUHERMAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,05-07-1972
NIK : 320505050770013
NOMOR PUNGGUNG : 3
POSISI : Bek

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 5 FOTO
NAMA LENGKAP : YOPI MULYADI
P
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,18-02-1972
NIK : 3205031802740002
NOMOR PUNGGUNG : 4
POSISI : BEK

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 6 FOTO
NAMA LENGKAP : MOHAMAD IRFAN FAISAL
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya, 30- 04-1981
NIK : 3205013004810001
NOMOR PUNGGUNG : 5
POSISI : Stiker

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 7 FOTO
NAMA LENGKAP : USEP MULYANA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : 25-07-1981
NIK : 3205122507810001
NOMOR PUNGGUNG : 6
POSISI : Bek

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 8 FOTO
NAMA LENGKAP : RAHMAT MUTTAQIEN, S.Kep,
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 29-10-1977
NIK : 3205202910770001
NOMOR PUNGGUNG : 7
POSISI : GELANDANG

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 9 FOTO
NAMA LENGKAP : IKHSAN NURJAMAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 13-01-1981
NIK : 3205051302810004
NOMOR PUNGGUNG : 8
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 10 FOTO
NAMA LENGKAP : DIDIN SAEPUDIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,04-08-1979
NIK : 3205010408790002
NOMOR PUNGGUNG : 9
POSISI : STIKER

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 11 FOTO
NAMA LENGKAP : dr. TRI CAHYONUGROHO
TEMPAT TANGGAL LAHIR : MADIUN, 14-07-1973
NIK : 3205011407730004
NOMOR PUNGGUNG : 10
POSISI : STIKER

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 12 FOTO
NAMA LENGKAP : BUDI RUDIANSYAH
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 06-03-1980
NIK : 3205170803800008
NOMOR PUNGGUNG : 11
POSISI : SAYAP

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 13 FOTO
NAMA LENGKAP : SAHIDIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,15-05-1978
NIK : 3205151505780002
NOMOR PUNGGUNG : 12
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 14 FOTO
NAMA LENGKAP : DADANG KOSWARA PAS FOTO 2x3
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,19-02-1982
NIK : 3205101902820004
NOMOR PUNGGUNG : 13
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 15 FOTO
NAMA LENGKAP : CECEP SUDIRMAN PAS FOTO 2x3
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,24-01-1978
NIK : 3205172401780003
NOMOR PUNGGUNG : 14
POSISI : BEK

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 16 FOTO
NAMA LENGKAP : ONI LAHARDI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PURBALINGGA, 12-05-1973
NIK : 3205051205730004
NOMOR PUNGGUNG : 15
POSISI : SAYAP

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 17 FOTO
NAMA LENGKAP : DADANG SOPANDI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,29-11-1974
NIK : 3215132911740002
NOMOR PUNGGUNG : 16
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 18 FOTO
NAMA LENGKAP : dr. ENCEP SUDARYANA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARYT, 10-01-1981
NIK : 3205191001810004
NOMOR PUNGGUNG : 17
POSISI : STIKER

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

NO URUT : 19 FOTO
NAMA LENGKAP : HERU ZAENAL ARIPIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,26-01-1978
NIK : 3205182601780001
NOMOR PUNGGUNG : 18
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

NO URUT : 20 FOTO
NAMA LENGKAP : UTANG ROHMAT GOZALI PAS FOTO 2x3

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,21-04-1976

NIK : 3205422104760001
NOMOR PUNGGUNG : 22
POSISI : TENGAH

SCAN / PHOTOCOPY KTP :

 BIODATA OFFICIAL FORMULIR B - 3

NO URUT : 1 FOTO

NAMA LENGKAP : dr. TRI CAHYONUGROHO

TEMPAT TANGGAL LAHIR : MADIUN, 14-07-1972

NIK : 3205011407730004

JABATAN : PENANGGUNG JAWAB

NO URUT : 2 FOTO

NAMA LENGKAP : RUBIANA WARDIANA,SIP

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,02-01-1985

PAS FOTO 2X3
NIK : 320504021850002

JABATAN : MANAGER

NO URUT : 3 FOTO

NAMA LENGKAP : ATEN JAJAT SUPRIAJAT PAS FOTO 2X3

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,29-05-1977

NIK : 3205222905770002

JABATAN : KEPALA PELATIH

 BIODATA OFFICIAL FORMULIR B - 3

NO URUT : 4 FOTO

NAMA LENGKAP : WILLY HERMANSYAH

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 11-12-1981

PAS FOTO 2X3
NIK : 320542111281001

JABATAN : OFFICIAL

NO URUT : 5 FOTO

NAMA LENGKAP : YANDI RESNA NUIGRAHA,SKM

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT,01-08-1987

PAS FOTO 2X3
NIK : 3205050108870006

JABATAN : OFFICIAL