Lampiran 15 – Surat Kuasa Pengambilan Kartu Tani, PIN Mailer dan Buku Tabungan

PENGAMBILAN KARTU TANI,

PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ISAK
Tempat/tanggal lahir : Sukabumi, 19 April 1977
Alamat : Kp. Gandaria RT 002/003 Desa Mekartani Kec. Cidadap Kab. Sukabumi
Telp. : 085722915435
NIK : 3202442309760001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : JAHIDIN
Tempat/tanggal lahir : Sukabumi, 04 Februari 1982
Alamat : Kp. Cimanggu RT 001/003 Desa Mekartani Kec. Cidadap Kab. Sukabumi
Telp. : 08156263771
NIK : 3202442612810001
Jabatan/ hubungan dg Pemberi Kuasa : Ketua Kelompok Tani (POKTAN PAJAR HARAPAN)
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
-------------------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mengambil dan menerima Kartu Tani, PIN dan
buku tabungan atas nama PEMBERI KUASA; -------------------------------------------------------------------------------

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.-----------------------------------
Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini
oleh PENERIMA KUASA. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi. ----------------------------------------------------------------------

Sukabumi, Mei 2021

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA, MENYETUJUI,
Penyuluh

Meterai

Rp.10.000,-

( JAHIDIN ) ( ISAK ) (M. PARHAN NURSOBAH)

(sesuai rincian terlampir,
jika dilakukan secara bulk)
 Lampiran 15 – Surat Kuasa Pengambilan Kartu Tani, PIN Mailer dan Buku Tabungan

Lampiran Surat Kuasa Pengambilan Kartu Tani, PIN Mailer dan Buku Tabungan (Jika Surat
Kuasa dilakukan secara bulk)
Nama Pemeberi Kuasa : ISAK
Penerima Kuasa : JAHIDIN
Kelurahan : Mekartani
Kecamatan : Cidadap
Kabupaten : Sukabumi
TEMPAT
ALAMAT NO KARTU TANDA
NO. NAMA TANGGAL NIK
DAN TLP TANI TANGAN
LAHIR
1 ADE Sukabumi, 12-02-1989 3202441609870001 Kp. Gandaria

2 ADIH Sukabumi, 03-07-1942 3202442208470001 Kp. Cimanggu

3 AGUS GUNAWAN Sukabumi, 13-10-1992 3202441310920002 Kp. Cimanggu

4 AJAN Sukabumi, 01-04-1940 3202440104400002 Kp. Cimanggu

5 AJID Sukabumi, 22-06-1953 3202442206580001 Kp. Gandaria

6 APENDI Sukabumi, 12-01-1994 3202441201940002 Kp. Gandaria

7 ATMA Sukabumi, 09-06-1935 3202440207570001 Kp. Gandaria

8 ATO Sukabumi, 07-01-1985 3202440701850001 Kp. Cimanggu

9 BACIH Sukabumi, 22-04-1963 3202446204630003 Kp. Cimanggu

10 DAMIN Sukabumi, 01-03-1983 3202440103830003 Kp. Gandaria

11 DANI Sukabumi, 20-10-1990 3202446010900001 Kp. Cimanggu

12 DASON Sukabumi, 17-01-1943 3202441701430001 Kp. Cimanggu

13 DASUK Sukabumi, 07-11-1955 3202440601530001 Kp. Cimanggu

14 DEDIH Sukabumi, 04-07-1984 3202440407840001 Kp. Cimanggu

15 DIDIN Sukabumi, 02-06-1973 3202440206730002 Kp. Cimanggu

16 EJA Sukabumi, 22-05-1963 3202446205630001 Kp. Gandaria

17 EJIH Sukabumi, 23-09-1968 3202441102620001 Kp. Cimanggu

18 ENDIN Sukabumi, 11-06-1938 3202441106380001 Kp. Cimanggu

19 H PUDIN Sukabumi, 01-02-1958 3202442803630001 Kp. Cimanggu

20 HANUDIN Sukabumi, 19-07-1975 3202441907750002 Kp. Gandaria

21 HERMAN Sukabumi, 01-06-1983 3202440106830004 Kp. Gandaria

22 IDRIS Sukabumi, 20-02-1992 3202442002920001 Kp. Gandaria

23 IJAH Sukabumi, 06-07-1968 3202444607580002 Kp. Gandaria

24 IJAM HERMAWAN Sukabumi, 02-03-1983 3203310205830007 Kp. Gandaria

25 ISAK Sukabumi, 19-04-1977 3202442309760001 Kp. Gandaria

Nama Pemeberi Kuasa : ISAK

Penerima Kuasa : JAHIDIN
Kelurahan : Mekartani
Kecamatan : Cidadap
Kabupaten : Sukabumi

TEMPAT
ALAMAT NO KARTU TANDA
NO. NAMA TANGGAL NIK
DAN TLP TANI TANGAN
LAHIR
26 JAHIDIN Sukabumi, 04-02-1982 3202442612810001 Kp. Cimanggu

27 JAJAM Sukabumi, 08-07-1974 3202440807740002 Kp. Cimanggu

28 JUJUN Sukabumi, 15-07-1955 3202441511320001 Kp. Cimanggu

29 KANA Sukabumi, 14-01-1973 3202441401730001 Kp. Cimanggu

30 KALJI/KARJI Sukabumi, 29-04-1993 3202442904930001 Kp. Gandaria

31 KARNEDI Sukabumi, 01-07-1965 3202442109720001 Kp. Cimanggu

32 KARNENGSIH Sukabumi, 20-12-1957 3202446012570002 Kp. Cimanggu

33 KARNUDIN Sukabumi, 29-08-1963 3202442908630001 Kp. Gandaria

34 MAHPUDIN Sukabumi, 30-05-1962 3202443005680002 Kp. Gandaria

35 MAHPUDIN Sukabumi, 01-07-1962 3202441902730001 Kp. Cimanggu

36 MAMI Sukabumi, 25-12-1957 3202442512570001 Kp. Cimanggu

37 MARTINAH Sukabumi, 10-11-1956 3202445011560001 Kp. Gandaria

38 MARWAN Sukabumi, 06-09-1989 3202440609890002 Kp. Gandaria

39 MASITOH Sukabumi, 14-12-1962 3202445412620003 Kp. Cimanggu

40 MUSLIHAT Sukabumi, 02-04-1983 3202440204830001 Kp. Cimanggu

41 NANDANG Sukabumi, 07-08-1974 3202441903760001 Kp. Cimanggu

42 NURDIN Sukabumi, 26-11-1980 3202442611800001 Kp. Gandaria

43 PENDI Sukabumi, 01-08-1980 3202440108800002 Kp. Cimanggu

44 PIAN Sukabumi, 01-07-1970 3202440103730003 Kp. Cimanggu

45 ROHMAN Sukabumi, 01-02-1964 3202440102640001 Kp. Gandaria

46 RUSANDI Sukabumi, 03-10-1967 3202440310670002 Kp. Cimanggu

47 SADILI Sukabumi, 12-04-1990 3202441204900002 Kp. Gandaria

48 SAMSUDIN Sukabumi, 20-03-1952 3202442003630001 Kp. Cimanggu

49 SAPUD Sukabumi, 05-03-1960 3202440503600002 Kp. Gandaria

50 SESEP SOPIAN Sukabumi, 04-07-1992 3202440407920001 Kp. Gandaria

51 SINAH Sukabumi, 11-09-1957 3202445109570001 Kp. Cimanggu

52 SOPANDI Sukabumi, 19-07-1974 3202441907740002 Kp. Cimanggu

Nama Pemeberi Kuasa : ISAK

Penerima Kuasa : JAHIDIN
Kelurahan : Mekartani
Kecamatan : Cidadap
Kabupaten : Sukabumi

TEMPAT
ALAMAT NO KARTU TANDA
NO. NAMA TANGGAL NIK
DAN TLP TANI TANGAN
LAHIR
53 SUDANG Sukabumi, 01-01-1967 3202441903680001 Kp. Cimanggu

54 SUHANI Sukabumi, 15-12-1970 3202441512700001 Kp. Gandaria

55 SUHENDI Sukabumi, 28-08-1992 3202442808920001 Kp. Cimanggu

56 SUKAYAT Cianjur, 08-02-1971 3202440106830002 Kp. Cimanggu

57 SULEM Sukabumi, 04-06-1964 3202441502530001 Kp. Cimanggu

58 SUPARDI Sukabumi, 20-06-1975 3202441103780001 Kp. Cimanggu

59 SURYADI Sukabumi, 07-03-1992 3215050703920009 Kp. Cimanggu

60 TAOPIK GINANJAR Sukabumi, 22-06-1996 3202442206950001 Kp. Gandaria

61 TATANG Sukabumi, 16-07-1969 3202440311670001 Kp. Gandaria

62 TATIH Sukabumi, 06-04-1950 3202444604500001 Kp. Cimanggu

63 PUDIN/UDIN Sukabumi, 16-02-1970 3202441708740001 Kp. Cimanggu

64 UTIS Sukabumi, 01-07-1977 3202440107770017 Kp. Gandaria

65 WANDI Sukabumi, 20-07-1976 3202442007830001 Kp. Cimanggu

CATATAN :
1. Wajib melampirkan Fotokopi KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.
2. Petani Pemberi Kuasa Wajib Tanda tangan pada lampiran Surat Kuasa.
3. Petani Wajib menyerahkan Aplikasi Pembukaan Rekening (APR) yang telah di isi lengkap dan di
tanda tangani – baru Paket Kartu Tani (Kartu Tani, Buku Tabungan & PIN Mailer) diserahkan
(serahkan APR dulu baru diberikan KARTANI)