FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (Untuk Pemantauan Kasus Konfirmasi dan Suspek)

Nama Tracer : JULIA RIKA PRATIWI No. ID Tracer :

Kode/Nama Puskesmas : UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO Kab/Kota : : Samarinda

Tgl Awal Riwayat Pengambilan I

No Nama Kasus Konfirmasi NIK L/P Tgl Lahir/Umur No Hp Gejala/ Ambil Lokasi Pemantauan/ Karantina/ Koordinat GPS Hari ke - (Tanggal dan Hasil Penentuan/gejala)*) Spesimen **)
Spesimen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal Hasil
1 RACHMAWATI PUSPITA DEWI 6402034206840002 P 02/06/1984 (37th) 0853-8637-6384 8/7/2021 JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR B B B B B B B B B X X X A 8/7/2021 POSITIF
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
1. * Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = sehat; D = Demam; B = Batuk; Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perase; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS
2. ** Diisi jika dilakukan pemeriksaan follow up
3. Kolom keterangan diisi dengan upaya yang dilakukan di tempat rujukan kasus, kondisi kasus terakhir, dan lain-lain
 Riwayat Pengambilan Keternagan (Kondisi Terakhir =
Spesimen II **) Sembuh/Meninggal)

Tanggal Hasil
18/07/2021 NEGATIF SEMBUH/ SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nama Tracer : JULIA RIKA PRATIWI
Kode/Nama Puskesmas : UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO
Nama Kasus Konfirmasi : RACHMAWATI PUSPITA DEWI
NIK Kasus Konfirmasi : 6402034206840002

No Nama Kontak Erat/Suspek NIK L/P Tgl Lahir/ Umur

1 ANTO BASONGGO '642031005750004 L 10/05/1975 (45th)

2 ARBAIYAH 6472064511630004 P 05/11/1963 (57th)
3 ARFINO QURNIA 6472066412990004 P 24/12/1999 (21th)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
1. * Tanggal kontak terakhir dengan kasus konfirmasi (untuk kontak erat)
2. ** Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; Sesak Napas; C = Hilang pe
3. ** Diisi jika saat pemantauan terjadi perubahan status (menjadi suspek/bergejala)
4. Kolom keterangan diisi dengan upaya yang dilakukan di tempat rujukan kasus, kondisi kasus terakhir, dan lain lain
 FORMULIR PEMANTAUA

No. ID Tracer :
Kab/Kota :

No.Hp Tgl Kontak Lokasi Pemantauan/ Karantina/ Koordinat GPS

Terakhir *)

1 2
08/07/2021 JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR X X
08/07/2021 JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR X X
08/07/2021 JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR X X

B = Batuk; Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perase; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS

us, kondisi kasus terakhir, dan lain lain

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (Untuk Pemantauan Kontak Erat dan Suspek/Probable)

SAMARINDA

Hari ke - (Tanggal dan Hasil Pemantauan) **)

3 4 5 6 7 8 9 10 11
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
 Riwayat Pengambilan I **) Riwayat Pengambila
Spesimen Spesimen n II **)

12 13 14 Tanggal Jenis Lab Rontgen

X A - -
X A -
X A -
 Keterangan

SELESAI ISOLASI MANDIRI

SELESAI ISOLASI MANDIRI
SELESAI ISOLASI MANDIRI
 Tanggal
No Nama Puskesmas : Desa/Tempat Tugas :
Wawancara :

1. UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO 14/07/2021 TELUK LERONG ULU

2. UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO 14/07/2021 TELUK LERONG ULU
3. UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO 14/07/2021 TELUK LERONG ULU
4. UPT BLUD PUSKESMAS WONOREJO 14/07/2021 TELUK LERONG ULU
5.
 Hubungan Kontak
No.Hp Pewawancara : Nama Pewawancara : Erat dengan Nama :
Kasus Konfirmasi :

081346471720 JULIA RIKA PRATIWI SUAMI ANTO BASONGGO

081346471720 JULIA RIKA PRATIWI IBU ARBAIYAH
081346471720 JULIA RIKA PRATIWI ADIK ARFINO QURNIA
081346471720 JULIA RIKA PRATIWI RACHMAWATI PUSPITA DEWI
 Nama
Orang
Jenis
Tua / KK
NIK / Nomor Identitas : Tanggal Lahir : Umur : Kelamin
(bila
L/P
responden
anak/bayi)

' 642031005750004 , 10/5/1975 45 th L

6472064511630004 05/11/1963 57 th P
6472066412990004 24/12/1999 21 th L
6402034206840002 02/06/1984 37 th P
 Kriteria :
- Suspek
- Kasus
Probabel -
Kasus konfirmasi
Alamat Domisili (lengkap dengan Jalan/Blok, - Bergejala
RT/RW,Desa/ Keluarahan, Kecamatan/ Kabupaten) : - Tanpa gejala
- Kontak
Erat

Kode : S/KP/KK/B/TG/KE
JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR KE
JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR KE
JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR KE
JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR KK
 Tanggal 
Sakit
Pertama Riwayat Sesak
Pekerjaan : Batuk : Pilek : Tenggorok
Kali Timbul Demam * Napas :
an :
Gejala : Demam :

KK/B/TG/KE
TNI - tdk tdk tdk tdk
IRT - tdk tdk tdk tdk
TDK/BELUM BEKERJA - tdk tdk tdk tdk
KARYAWAN SWASTA - Ya tdk Ya tdk
 Gejala Penyakit
Sakit Badan Nyeri Otot / Mual atau Nyeri Perut
Diare : lainnya, Hamil : Kencing
Kepala : Lemah : Pegal : Muntah : Bawah :
sebutkan : Manis :

Jawaban (Ya/Tdk/Tdk Tahu)

tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
 Tumor /
Penyakit Penyakit Asma / Gangguan
Penyakit Penyakit Kanker Kronis /
Hati / Darah Sesak Merokok : Kekebalan
Jantung : Ginjal : Penyakit Menahun :
Liver : Tinggi : Alergi : Tubuh :
Paru :

Jawaban (Ya/Tdk)
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
 Jika
jawaban
Dalam 14 hari
"Ya"
sebelum sakit,
Dalam 14 hari Jika riwayat
apakah memiliki
sebelum sakit, jawaban perjalanan/
Tanggal riwayat
Lainnya, apakah memiliki "Ya" riwayat
Tiba di perjalanan/ Tanggal Tiba
sebutkan : riwayat Negara dan tinggal dari
Indonesia riwayat tinggal
perjalanan dari Kota mana, Provinsi/
dari Provinsi/
luar negeri ? sebutkan : Kabupaten/
Kabupaten/ Kota
Kota
lain ?
manakah,
sebutkan :
(Ya/Tdk/Tdk Tahu) (Ya/Tdk/Tdk Tahu)
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
tdk tdk
Dalam 14 hari
sebelum sakit,
apakah memiliki
Nama : Alamat :
kontak dengan
kasus konfirmasi
Covid-19 ?

(Ya/Tdk/Tdk Tahu)
ya RACHMAWATI PUSPITA DEWI JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR
ya RACHMAWATI PUSPITA DEWI JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR
ya RACHMAWATI PUSPITA DEWI JL. RIMBAWAN 1 RT.33 NO.42 KEL. KARANG ANYAR
 Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Hubungan :
Pertama : Terakhir :

ISTRI 07/07/2021 08/07/2021

ANAK 07/07/2021 08/07/2021
KAKAK 07/07/2021 08/07/2021