Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PEMANTAUAN COVID 2021 Juli-1

    Diunggah oleh

    Mispiandi Pian Barmawi Atbi
    4 tayangan64 halaman
    Formulir pemantauan pasien COVID-19 di Desa Rajik yang mencakup data 5 pasien beserta hasil pemantauan harian mereka selama 14 hari mulai tanggal 09 April 2021.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PEMANTAUAN COVID 2021 juli-1.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pemantauan pasien COVID-19 di Desa Rajik yang mencakup data 5 pasien beserta hasil pemantauan harian mereka selama 14 hari mulai tanggal 09 April 2021.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan64 halaman

    PEMANTAUAN COVID 2021 Juli-1

    Diunggah oleh

    Mispiandi Pian Barmawi Atbi
    Formulir pemantauan pasien COVID-19 di Desa Rajik yang mencakup data 5 pasien beserta hasil pemantauan harian mereka selama 14 hari mulai tanggal 09 April 2021.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 64

    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)

    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 RUSTAM EFFENDI SIMPANG RIMBA 49 1903042101730001 082182193836

    2 GINA APFRIANTI SIMPANG RIMBA 40 1903046004820001

    3 M.HUSSEIN SIMPANG RIMBA 18 1903042107030003

    4 MUTIAHJULIA IZZATI SIMPANG RIMBA 14 19030415207070002

    5 M. NUZUL DZIKRI SIMPANG RIMBA 7 1903041507140001

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : SIMPAMG RIMBA
    : RUSTAM EFFENDI
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P,D,L 06/07/2021 07/07/2021 08/07/2021 09/07/2021 10/07/2021 B 11/07/2021 B 7/12/2021


    B,P,D B,P,D B,P B,P

    7/5/2021 OTG 7/6/2021 7/7/2021 7/8/2021 7/9/2021 7/10/2021

    7/5/2021 OTG 7/6/2021 7/7/2021 7/8/2021 7/9/2021 7/10/2021

    7/5/2021 OTG 7/6/2021 7/7/2021 7/8/2021 7/9/2021 7/10/2021

    7/5/2021 OTG 7/6/2021 7/7/2021 7/8/2021 7/9/2021 7/10/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    7/13/2021 7/14/2021 7/15/2021 7/16/2021 7/17/2021 7/18/2021 7/5/2021 POSITIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    DESA bangka
    1 SUSANTO 33 1903040909880002
    kota
    DESA bangka
    2 NOVITA 29 1904026511930002
    kota
    DESA bangka
    3 ALI ZAEN 5 1903042908160001
    kota
    DESA bangka
    4 ZAHRA ASKADINA 3 1903046202180001
    kota
    DESA bangka
    5 ZABDA ABIYU kota 1 1903042307200001

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : bangka kota
    : SUSANTO
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P,D,anosmia,L 17/07/2021 18/07/2021 19/07/2021 20/07/2021 21/07/2021 7/22/2021 7/23/2021


    B,P,D,anosmia,L B,P,D,anosmia B,P,anosmia B,P,anosmia B,P

    17/07/2021 18/07/2021 19/07/2021


    7/16/2021 B,P,D,anosmia,L
    B,P,D B,P,D B,P
    20/07/2021 B 7/21/2021 7/22/2021 7/23/2021

    7/16/2021 OTG 7/17/2021 7/18/2021 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021

    7/16/2021 OTG 7/17/2021 7/18/2021 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021

    7/16/2021 OTG 7/17/2021 7/18/2021 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    7/24/2021 7/25/2021 7/26/2021 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/16/2021 POSITIF

    7/24/2021 7/25/2021 7/26/2021 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/16/2021 POSITIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 SAIPUL RAJIK 33 19030440702880003

    2 HOLIJA RAJIK 26 1903044505950003

    3 LESTARI RAJIK 22 1903046706090001

    4 SAPIRA RAJIK 7 1903046709140001

    5 AISYAH RAJIK 1 1903046706200001

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : RAJIK
    : SAIPUL
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P,D 19/07/2021 20/07/2021 21/07/2021 22/07/2021 23/07/2021 B 24/07/2021 B 25/07/2021 B


    B,P,D B,P,D B,P B,P

    7/18/2021 OTG 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021 7/22/2021 7/23/2021 7/24/2021 7/25/2021

    7/18/2021 OTG 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021 7/22/2021 7/23/2021 7/24/2021 7/25/2021

    7/18/2021 OTG 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021 7/22/2021 7/23/2021 7/24/2021 7/25/2021

    7/18/2021 OTG 7/19/2021 7/20/2021 7/21/2021 7/22/2021 7/23/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    26/07/2021 B 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 7/18/2021 POSITIF

    7/26/2021 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/30/2021 8/1/2021 7/18/2021 NEGATIF

    7/26/2021 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/30/2021 8/2/2021 7/18/2021 NEGATIF

    7/26/2021 7/27/2021 7/28/2021 7/29/2021 7/30/2021 8/3/2021 7/18/2021 NEGATIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 IMAM PRAYOGI SIMPANG RIMBA 26 1971051705950004 081273945781

    HADI ZIKHOIRIL
    2 SIMPANG RIMBA 26 1903044505950003
    UMAMI ABDAN

    3 UMMI HABIBAH SIMPANG RIMBA 22 1903046706090001

    4 RAUFSAN DIKA SIMPANG RIMBA 7 1904031311950003

    5 AISYAH SIMPANG RIMBA 1 1903046706200001

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : SIMPANG RIMBA
    : IMAM PRAYOGI
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P 29/07/2021 B,P 30/07/2021 B,P 31/07/2021 P 01/08/2021 P 02/08/2021 P 03/08/2021 P 04/08/2021 P

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 POSITIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/11/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/12/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/13/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/14/2021 7/28/2021 NEGATIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 DARKIM SIMPANG RIMBA 30 1607040311920003 081273945781

    2 TUTUT SUNARSIH SIMPANG RIMBA 33 1903046710880001

    3 SYFANIA qiara SIMPANG RIMBA 6 1903044107150002

    4 KEYSA ARSYLA SIMPANG RIMBA 1 1903046301200001

    5 TAMRIN SIMPANG RIMBA 43 1903052508780001

    6 DODI IRAWAN PANGKAL BULUH 27 1903052511950002

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : SIMPANG RIMBA
    : DARKIM
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P 29/07/2021 B,P 30/07/2021 B,P 31/07/2021 01/08/2021 P 02/08/2021 P 8/3/2021 8/4/2021
    B,P

    7/28/2021 B,P 29/07/2021 B 30/07/2021 B 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/28/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021

    7/29/2021 OTG 7/29/2021 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 POSITIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 POSITIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 NEGATIF

    8/5/2021 8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 7/28/2021 NEGATIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 YADI PERMIS 25 1903040404960002

    2 FENTI INDAH SARI PERMIS 25 1903044608960002

    3 PFERGGAN WIJAYA PERMIS 3 1903042901180002

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : PERMIS
    : YADI
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P,L 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021 8/5/2021

    7/29/2021 OTG 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021 8/5/2021

    7/29/2021 OTG 7/30/2021 7/31/2021 8/1/2021 8/2/2021 8/3/2021 8/4/2021 8/5/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 8/11/2021 7/29/2021 POSITIF

    8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 8/11/2021 7/29/2021 NEGATIF

    8/6/2021 8/7/2021 8/8/2021 8/9/2021 8/10/2021 8/11/2021 7/29/2021 NEGATIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya)
    Kab/Kota
    tahun
    tanggal
    Desa
    pasien
    umur

    NO Nama alamat NIK No. HP


    LK Pr

    1 SUYATIN JELUTUNG II 44 1903044106770004

    10

    11

    12
    *) Isikan : Tanggal dan Hasil Pemantauan
    X = Sehat, D= Demam, B= Batuk, S= Sesak Napas , P=Pilek/Flu, L = Gejala Lain sebutkan :
    A=Aman (selesai dipantau), R= Rujuk RS

    Keterangan : Pemeriksaan Rapid Test Pertama Tanggal : 09 April 2

    = Selesai Pemantauan/ status OD


    FORMULIR PEMANTAUAN
    (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

    : UPT Puskesmas SIMPANG RIMBA


    : Kecamatan SIMPANG RIMBA
    : 2021
    :
    : JELUTUNG II
    : SUYATIN
    Tanggal dan hasil pemantauan
    Tgl kontak
    terakhir (diisi
    untuk kontak
    erat) 1 2 3 4 5 6 7 8

    B,P 8/19/2021 8/20/2021 8/21/2021 8/22/2021 8/23/2021 8/24/2021 8/25/2021


    Isikan : Tgl dan hasil pemantauan
    X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan
    A = ) ; Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

    Tanggal : 09 April 2020

    ntauan/ status ODP Selesai


    alam karantina)

    Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika


    pemantauan
    berubah status)
    Jenis spesimen & tgl
    Pengambilan (jika
    9 10 11 12 13 14 berubah status) swab antigen

    8/26/2021 8/27/2021 8/28/2021 8/29/2021 8/30/2021 8/31/2021 7/18/2021 POSITIF


    ejala lain, sebutkan
    asil Pemeriksaan Penunjang (Jika
    berubah status) Ket (diisi
    upaya
    yang
    Lab (darah dilakukan,
    Ro'
    dll ) dll
    Rajik

    Anda mungkin juga menyukai