OTG (ORANG TANPA GEJALA) : Riwayat perjalanan atau tinggal dinegara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal;

atau riwayat kontak Positif, tanpa/belum ada gejala

ODP (ORANG DALAM PEMANTAUAN) : Riwayat perjalanan atau tinggal dinegara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal
atau riwayat kontak Positif, ditambah satu dari gejala (Demam atau Riwayat Dema

PDP (PASIEN DALAM PENGAWASAN) : Riwayat perjalanan atau tinggal dinegara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal
atau riwayat kontak Positif. Ada gejala : Demam (wajib ada) ditambah salah satu da
ng melaporkan transmisi lokal;

ng melaporkan transmisi lokal;

(Demam atau Riwayat Demam, Batuk/Pilek/Sakit Tenggorokan, Sesak Nafas)

ng melaporkan transmisi lokal;

ib ada) ditambah salah satu dari gejala Batuk/Pilek/Sakit Tenggorokan, Sesak Nafas
Keterangan Penulisan Form 2

Kolom 1 Jelas
Kolom 2 Jelas
Kolom 3 Jelas
Kolom 4 Jelas
Diisi tanggal terakhir kali kontak dengan kasus positif atau tanggal terakhir dari
Kolom 5
negara/daerah terjangkit

Diisi tanggal dan hasil pemantauan, X : sehat, D : Demam, B : Batuk, P : Pilek, S : Sesak
Kolom 6
Napas, L : Gejala lain, sebutkan

Kolom 7 Tuliskan upaya yang sudah dilakukan

Kolom 8 Tuliskan Status Pemantauan (Proses Pemantauan / Selesai Pemantauan)

 FORMULIR PEMANTAUAN
(digunakan untuk orang dalam pemantauan dan kontak erat))

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS lainnya

Kab / Kota EMPAT LAWANG
Kecamatan ...........................

Tanggal dan Hasil Pemantauan*)

Umur
tgl kontak MARET-APRIL Tatalaksana yang
No Nama JK terakhir dilakukan Status Pemantauan

THN BLN 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan Penulisan Form 2

Kolom 1 Jelas
Kolom 2 Jelas
Kolom 3 Jelas
Kolom 4 Jelas
Diisi tanggal terakhir kali kontak dengan kasus positif atau tanggal terakhir dari
Kolom 5
negara/daerah terjangkit

Diisi tanggal dan hasil pemantauan, X : sehat, D : Demam, B : Batuk, P : Pilek, S : Sesak
Kolom 6
Napas, L : Gejala lain, sebutkan

Kolom 7 Tuliskan jenis spesimen yang diambil dan tanggal pengambilan jika status berubah

Kolom 8 Tuliskan Hasil Pemeriksaan Penunjang jika status berubah

Kolom 9 Tuliskan upaya yang sudah dilakukan (Proses Pemantauan/ Selesai Pemantauan)
 FORMULIR PEMANTAUAN
(digunakan untuk orang dalam pemantauan dan kontak erat))

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS lainnya

Kab / Kota EMPAT LAWANG
Kecamatan ............................

Tanggal dan Hasil Pemantauan*) Hasil Pemeriksaan

Umur Jenis spesimen & Penunjang(jika berubah
No Nama JK tgl kontak MARET-APRIL tgl Pengambilan status) Ket (diisi upaya yang
terakhir (jika berubah dilakukan,dll)
status) Lab (darah,
THN BLN 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 sputum) Ro'

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan Pengisian Kolom :

Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Jelas
Kolom 3 : Jelas
Kolom 4 : Jelas
Kolom 5 : Jelas
Kolom 6 : Jelas
Diisi tanggal mulai berkunjung kedaerah terjangkit, tetapi apabila yang bersangkutan
Kolom 7 : telah menetap/berdomisili dalam waktu lama maka cukup diisi bulan dan tahunnya
saja EX : 3 tahun lalu / jan 2017

Diisi tanggal terakhir berkunjung ke wilayah/daerah terjangkit (Tanggal Kembali Ke

Kolom 8 :
Kab. Empat Lawang)

Kolom 9 : Diisi kondisi orang tersebut secara umum

Kolom 10 : Diisi Upaya yang dilakukan (KIE COVID-19, Isolasi Mandiri, dsb)
Kolom 11 : Diisi masih dalam proses pemantauan atau selesai pemantauan
 FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DIWILAYAH

Fasyankes / Dinkes EMPAT LAWANG

Tanggal 05-05-2020
Pasemah Air Keruh
Umur Riwayat Perjalanan

No Nama Alamat No HP Kondisi Umum Tatalaksana yang Status Pemantauan

dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl Kembali

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12

1 revelly depriansen Penantian 26 085288759540 bangka 28.03.2020 29.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

2 Wahyudin serang Penantian/tamu 23 085288759540 bangka 28.03.2020 29.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

3 riski adinda penantian 22 082280106598 jakarta 25.03.2020 25.03.2020 baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

4 nopransyah Penantian 26 085369140926 palembang 28.03.2020 28.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

5 anjas alfrezi Penantian 18 082170573830 batam 31.03.2020 01.04.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

6 lorensi permata sari Penantian 22 082170573830 batam 31.03.2020 01.04.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

7 Anjli bunga Penantian 19 082278015481 lampung 25.03.2020 26.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

8 julia eka Penantian 23 082278015481 lampung 25.03.2020 26.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

9 andika novanda Penantian 28 081246452603 bangka 28.03.2020 29.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

10 indah puspita sari Penantian 21 081227664717 yogyakarta 29.03.2020 29.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

11 Agita Monalisa Penantian 21 082282959442 bengkulu 28.03.2020 28.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

12 alpandu satria Penantian 20 081534018595 Curup 29.03.2020 29.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

13 abel loki Penantian 19 082289680917 cirebon 25.03.2020 27.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

14 Lovia media pratama Penantian 16 082377267340 Curup 26.03.2020 26.03.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan
 Umur Riwayat Perjalanan

No Nama Alamat No HP Kondisi Umum Tatalaksana yang Status Pemantauan

dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl Kembali

15 Satra Donal Penantian 27 081261772604 batam 31.03.2020 01.04.2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

16 Rolan Rutiyus vota Bandar Agung 22 0821282939826 Bogor 3/22/2020 25-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

17 Cici fatria Bandar Agung 17 082371558686 Palembang 26-03-2020 26-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

18 Tika Bandar Agung 18 Bengkulu 25-03-2020 25-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

19 Karolin Bandar Agung 16 082278591091 Palembang 24-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

20 Niken Bandar Agung 15 081364323682 Palembang 24-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

21 Ringgi Novryansah Bandar Agung 33 082144281680 Ambon 25-03-2020 26-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

22 Fungki juanda Bandar Agung 25 082380365757 Bengkulu 31-03-2020 31-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

23 Reski Bandar Agung 22 082376586422 Bengkulu 24-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

24 M. Rico Bandar Agung 22 085268060650 Bengkulu 24-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

25 Sinta Bandar Agung 15 085216545462 Lahat 24-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

26 Voni Bandar Agung 16 081278682271 Lahat 25-03-2020 24-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

27 Revaldo Bandar Agung 17 081367138957 Bengkulu 30-03-2020 30-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

28 Revi Bandar Agung 21 08524410517 Palembang Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

29 Heru Dana Kusuma Bandar Agung 33 081388717117 Jakarta 1/4/2020 04/02/2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan
 Umur Riwayat Perjalanan

No Nama Alamat No HP Kondisi Umum Tatalaksana yang Status Pemantauan

dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl Kembali

30 Lena Bandar Agung 37 085379647944 Palembang 1/4/2020 04/01/2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

31 Dio Air Mayan 21 089634089670 bengkulu 27-03-2020 27-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

32 Boma Air Mayan 19 085268403774 jakarta 28-03-2020 28-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

33 Nandes Air Mayan 22 085383319107 palembang 28-03-2020 28-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

34 Tia agustin Air Mayan 21 081367769835 palembang 28-03-2020 28-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

35 Yudi Air Mayan 30 082322088935 ambon 27-03-2020 28-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan

36 Figo Air Mayan 16 082112654421 palembang 28-03-2020 28-03-2020 Baik Isolasi Mandiri Selesai Pemantauan
Keterangan Pengisian Kolom :

Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Jelas
Kolom 3 : Jelas
Kolom 4 : Jelas
Kolom 5 : Jelas
Kolom 6 : Jelas
Kolom 7 : Diisi tanggal terakhir berkunjung kedaerah terjangkit

Kolom 8 : Diisi tanda dan gejala yang muncul

Kolom 9 : Diisi tanggal pertama kali muncul gejala

Kolom 10 : Diisi kondisi orang tersebut secara umum

Kolom 11 : Jelas

Kolom 12 : Diisi masih dalam proses pemantauan atau selesai pemantauan

 FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DIWILAYAH

Fasyankes / Dinkes EMPAT LAWANG

Tanggal 05-05-2020
Kecamatan Pasemah Air Keruh

Umur Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit

Kondisi Tatalaksana yang
No Nama Alamat No HP Status Pemantauan
Tanda / gejala yg Umum dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl awal gejala
muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Dandi Valen Pagar Jati 20 082376008769 palembang 28-03-2020 batuk kering 04/07/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

2 Chandra saputra Bandar Agung 25 082387500113 Bengkulu 31-03-2020 Pilek 03/02/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

3 Serli Desa Air Mayan 1 20 082326422927 tanggerang 28-03-2020 pilek 1/4/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

4 Angga Metaliza Desa Air Mayan 1 27 085279561200 jakarta 21-03-2020 pilek 02-03/04/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

5 Intan Olivia Desa Air Mayan 1 20 081366043949 jambi 26-03-2020 demam 04/01/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

6 Fiter Donaldo Desa Air Mayan 1 23 085384313197 tanggerang 30-03-2020 pilek 04/01/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

7 Andra jeri Saputra Keban Jati 19 085216436946 Bekasi 28/03/2020 Batuk, Pilek 28/03/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

8 Pawiyah Keban Jati 56 081366276741 Bengkulu 04/01/2020 Demam 04/02/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

9 Viene Agustine Muara Aman 20 081365748618 Bengkulu 31/03/2020 Batuk kering 04/02/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan
 Umur Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit
Kondisi Tatalaksana yang
No Nama Alamat No HP Status Pemantauan
Tanda / gejala yg Umum dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl awal gejala
muncul

10 Devi Novita Muara Aman 21 082177502854 Bengkulu 04/01/2020 Pilek 04/02/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

11 asia Nanjungan 48 082282870257 bengkulu 29.03.2020 nyeri tenggorokan 31.03.2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

12 Jurgen febrianda Penantian 18 082321137965 batam 26.03.2020 pilek 02.04.2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

13 okta raiza Talang Randai 21 082386440249 jakarta 22-03-2020 pilek 02,03,04-04-2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

14 Yunita Lestari Padang Bindu 21 085382441350 Indra Laya 27-03-2020 Nyeri Tenggorokan 04/04/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

15 Heru A. Anwar Padang Bindu 18 082246084634 Palembang 24-03-2020 Pilek 03/03/2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

16 Maja Nanjungan 53 085282552780 Lampung 31.03.2020 batuk 31.03.2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

17 Mutiara Isni Nanjungan 50 085282552780 Lampung 31.03.2020 pilek 05-04-2020 Baik Pemberian Obat Selesai Pemantauan

18 Ade Andre Tanjung Beringin 22 82167040975 Bali 07/04/2020 Sakit kepala 12/4/2020 Baik Selesai Pemantauan

19 Dwi Endang Lestari Tanjung Beringin 19 82358932986 Jakarta 23-04-2020

Hidung tersumbat dan kadang sesak nafas24-04-2020 Baik Proses Pemantauan
 Umur Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit
Kondisi Tatalaksana yang
No Nama Alamat No HP Status Pemantauan
Tanda / gejala yg Umum dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl awal gejala
muncul

20 Sepra Nanjungan 27 082371648961 jakarta 23-04-2020 pilek 23-04-2020 Baik Pemberian Obat Proses Pemantauan
 Umur Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit
Kondisi Tatalaksana yang
No Nama Alamat No HP Status Pemantauan
Tanda / gejala yg Umum dilakukan
L P Negara /Daerah Tgl Berangkat Tgl awal gejala
muncul
Keterangan Pengisian Kolom :

Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Jelas
Kolom 3 : Jelas
Kolom 4 : Jelas
Kolom 5 : Jelas
Kolom 6 : jelas
Kolom 7 : Jelas
Kolom 8 : Jelas
Kolom 9 : Jelas
Kolom 10 : Jelas
Kolom 11 : Diisi tanggal pengambilan spesimen pertama
Kolom 12 : Diisi tanggal pengambilan spesimen kedua
Kolom 13 : Diisi tanggal pengiriman spesimen pertama
Kolom 14 : Diisi tanggal pengiriman spesimen kedua
Kolom 15 : Diisi Y : jika diambil dan T : jika tidak diambil
Kolom 16 : Diisi Y : jika diambil dan T : jika tidak diambil
Kolom 17 : Diisi Y : jika diambil dan T : jika tidak diambil
Kolom 18 : Diisi Y : jika diambil dan T : jika tidak diambil
Kolom 19 : Diisi hasil pemeriksaan spesimen pertama
Kolom 20 : Diisi hasil pemeriksaan spesimen kedua
Kolom 21 : Kondisi akhir
 DAFTAR PASIEN DALAM PENGAWASAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2020

Kabupaten/Kota : EMPAT LAWANG

Update : / /2020

Tanggal Sampel yang diambil Hasil Lab

Dokter Riwayat Sakit Pengambilan Pengiriman

No Nama JK Umur Alamat Negara/ daerah Kondisi Akhir
Penanggungj No HP Rujukan Tgl Dahak Nasofharing Oropharing Serum SAMPLE I SAMPEL II
yg dikunjungi Sampel I Sampel II Sampel I Sampel II
awab dari Rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21