FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1 NIP KPE
2 NIP LAMA
3 NAMA PEGAWAI
4 TEMPAT/TGL.LAHIR

5 AGAMA I S L A M
6 NPWP
7 ALAMAT J L N S U L T A N M A N S Y U R
D I N A S K E S E H A T A N
DES/KEL
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
8 N0.TELEPON/HP
9 INFORMASI LAINNYA
NIP/NRP SUAMI
10 KELUARGA

Status Keterangan (AK,

No Nama HUB. Keluarga Tgl. Lahir Tgl. Nikah/Cerai (tertunjang/tdk AT, AA)
tertunjang

Catatan :
* SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
* DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK.
* SETIAP PEGAWAI WAJIB MENGISI FORM INI DENGAN SEBENAR2NYA

Yang Menerangkan Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

dr.Abdullah Maradjabessy,M.MKes
Nip : Nip. 19621028 199509 1 001
 FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1 NIP KPE 1 9 8 8 0 4 0 1 2 0 0 9 0 2 2 0 0 1

2 NIP LAMA

3 NAMA PEGAWAI N U R y A N I K A S T U R I A N

4 TEMPAT/TGL.LAHIR T I D O R E K E P U L A U A N

0 1 0 4 1 9 8 8

5 AGAMA I S L A M

6 NPWP 6 8 2 5 2 4 0 0 4 9 4 2 0 0 0

7 ALAMAT J L N S U L T A N M A N S Y U R

D I N A S K E S E H A T A N

DES/KEL TOMALOU

KECAMATAN TIDORE SELATAN

KABUPATEN KOTA TIDORE KEPULAUAN

PROVINSI MALUKU UTARA

8 N0.TELEPON/HP 0822 9178 5608

9 INFORMASI LAINNYA

NIP/NRP SUAMI 1215214339

10 KELUARGA

Status
No Nama HUB. Keluarga Tgl. Lahir Tgl. Nikah/Cerai Keterangan (AK, AT,
(tertunjang/tdk AA)
tertunjang
1 RHEZA PRATAMA, SE,. MM SUAMI 6/10/1989 14-MEI-2016 TERTUNJANG

2 ALVIENA TSAURY KONORAS ANAK 7/12/2016 - TERTUNJANG ANAK KANDUNG

Catatan :
* SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
* DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK.
* SETIAP PEGAWAI WAJIB MENGISI FORM INI DENGAN SEBENAR2NYA

Yang Menerangkan Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Tomalou

Nuryani Kasturian, AMAK Budi Haji, AMK

Nip : 19880401 200902 2 001 Nip. 19650902 198803 1 009