FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

2. NIP LAMA

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

BIJI NANGKA

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

081342519340

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI
10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

AGUS SALIM, SKM

SUAMI

9/13/1985

2.

MUH. ASYAM MAULANA

ANAK

1/20/2011

ANAK

10/3/2012

SHADIQ

3.

MUH. ASYAM AHNAF FAIZ

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

( ANDI SYAMSINAR, SKM )

TGL NIKAH/
8/18/2008

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/
8/18/2008

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

Tertunjang
Tertunjang

AK

Tertunjang

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGA

1. NIP KPE

2. NIP LAMA

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

BIJI NANGKA

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

085397549697

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI

10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

SUKMAWATI, S, A.Md.Kep

ISTRI

12/15/1984

2.

MUH. IRSAL SAPOETRA

ANAK

6/1/2007

3.

AZTY ALYA DIKMA

ANAK

4/15/2010

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

( IRFANDI AZIZ, SKM )

TGL NIKAH/

4/14/2008

CERA

TUR SIPIL NEGARA

TGL NIKAH/

4/14/2008

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

Tertunjang
Tertunjang

AK

Tertunjang

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

2. NIP LAMA

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

BIJI NANGKA

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

085397549697

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI

10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

IRFANDI AZIZ, SKM

SUAMI

4/7/1980

2.

MUH. IRSAL SAPOETRA

ANAK

6/1/2007

3.

AZTY ALYA DIKMA

ANAK

4/15/2010

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

(SUKMAWATI, S, A.Md.Kep)

TGL NIKAH/

4/14/2008

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

4/14/2008
AK

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

2. NIP LAMA

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

BIJI NANGKA

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

081275191729

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI

10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

RIDWAN, SKM

SUAMI

10/1/1977

2.

MUH. ZHAFRAN RIDWAN

ANAK

3/9/2010

ANAK

6/21/2011

PUTRA

3.

ZHAFIRAH RIDRAH PUTRI

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

(RAHMATIAH, A.Md.Kep)

TGL NIKAH/
7/13/2009

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

7/13/2009
AK

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

2. NIP LAMA

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

SANGIANSERI

KECAMATAN

SINJAI SELATAN

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

08134673375

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI
10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

JAMALUDDIN

SUAMI

5/15/1976

2.

AHMAD ASYRAF

ANAK

1/19/2014

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

(MURNI, S.St)

TGL NIKAH/
12/21/2011

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/
12/21/2011

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

Tertunjang
Tertunjang

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

2. NIP LAMA

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

PASIR PUTIH

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

081355667657

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI

10. KELUARGA
NO

NAMA

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

1.

ABD. RAZAK GANI, SPd.SD

SUAMI

12/31/1965

2.

AZIS WANDI

ANAK

11/4/1991

3.

RIZKI ANDAYANI

ANAK

9/7/1996

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

(SAJRAH, S.St)

TGL NIKAH/
11/21/1990

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)

11/21/1990
AK

AK

FORM DATA PESERTA APARATUR SIPIL NEGARA

1. NIP KPE

3. NAMA PEGAWAI

4. TEMPAT/TGL.LAHIR

5. AGAMA

6. NPWP

7. ALAMAT

2. NIP LAMA

8. NO. TELEPHONE

DESA/KEL

BIJI NANGKA

KECAMATAN

SINJAI BORONG

KABUPATEN

SINJAI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

085398262927

9. INFORMASI LAINNYA
NIP SUAMI / ISTRI
10. KELUARGA
NO
1.

NAMA
MUH. SAHRUL, S.Pd.M.Pd

HUB. KELUARGA

TGL LAHIR

SUAMI

7/29/1986

Catatan :
- SEMUA DATA KELUARGA (ISTRI DAN ANAK) DIMASUKKAN, WALAUPUN TIDAK TERTUNJANG
- DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF BALOK
- AK ( ANAK KANDUNG ), AT (ANAK TIRI), AA (ANAK ANGKAT)
YANG MENERANGKAN

(NIRWANA, A.Md.Keb)

TGL NIKAH/

11/19/2011

CERA

L NEGARA

TGL NIKAH/

11/19/2011

CERAI

STATUS (Tertunjang/
tertunjang
Tertunjang

tdk

Keterangan

(AK, AT,
AA)