IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR

Wilayah JAKARTA TIMUR
Jln. Condet Raya No. 9E Tlp/fax.87799687, Telp. 70738255
JAKARTA TIMUR
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

FORMULIR

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia
mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI
Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)
1 Nama (Lengkap dg.gelar) :
2 Warga Negara

3 Agama

4 Tempat lahir

5 Alamat Rumah

Wanita

Pria
Tgl/Bln/Thn

RT/RW
Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota
Provinsi

Kode Pos

6 Alamat Praktek

Telepon

Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Kode Pos

7 Alamat Kantor

Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Kode Pos

Telepon

Telepon

8 Jabatan di Kantor

9 Guru Besar/Prof

: Ya

Tidak

Gelar Akademik Tertinggi

10 Ijajah DU di FK Univ :

Tgl/Bln/Thn

11 Ijazah Spesialis di FK :

Tgl/Bln/Thn

12 Spesialis dibidang ilmu:

13 Ijazah Doktor diUniv :

Tgl/Bln/Thn

14 No. Handphon

15 Nama Suami/Istri*)

16 NPA IDI

Hormat Saya

Mengetahui/Menyetujui
Pengurus IDI Cabang

Lampiran :
1. Pas Photo berwarna 3x4
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah dokter umum
4. Foto Copy Ijazah dokter spesialis
5. Surat Ket. Pindah dari Cabang
6. Foto Copy STR
7. Foto Copy SIP
8 . Foto Copy KTA

(
2 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar

S1

S2

S3

Mengetahui/Menyetujui
Pengurus Besar IDI