Presentan:

dr. Rizky Kumara

Anindhita

LAPORAN KASUS

Anamnesis - Identitas
Pasien

Nama
: Ny. P
Umur
: 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku
: Betawi
Agama
: Islam
Alamat
: Pulo Jahe RT 08/RW 14 no. 7
Pekerjaan
: Tidak bekerja
No. Rekam Medis
: 00.49.96.46

Anamnesis

Wawancara
dilakukan
secara
autodan
alloanamnesis pada hari Selasa, 24 Februari 2015
pada pukul 01.06 WIB

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang anak perempuan, bernama An. F, dating ke
Poli THT RSUD Bekasi dibawa oleh ibunya dibawa oleh ibunya
dengan keluhan pilek sejak kira - kira lebih dari 3 bulan yang
lalu. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa awalnya hanya
seperti pilek biasa dan pileknya disertai dengan bersin bersin, hidung tersumbat, dan keluarnya sekret dari hidung
pasien. Bersin - bersin yang dialami oleh pasien terkadang
muncul dan tidak seberapa sering. Sekret yang keluar dari
hidung awalnya berwarna bening dan cair, namun akhir akhir ini berubah menjadi berwarna putih, agak kental, dan
berbau tidak sedap. Karena sakit yang dialami ini, nafsu
makan pasien menjadi berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan terakhir ini, pasien mengalami nyeri kepala
terutama saat pasien sedang menunduk. Nyeri dirasakan di
seluruh kepala dan nyeri tersebut dirasakan semakin lama
semakin berat. Selain itu, pasien juga merasakan seperti ada
lendir di tenggoroknya 1 bulan terakhir ini.
Pasien menyangkal adanya demam, nyeri tenggorok, nyeri
menelan, nyeri telinga, penurunan pendengaran, pusing
berputar, mimisan, batuk, suara serak, maupun sesak napas.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat keluar cairan pada
telinganya.
Pasien belum pernah membawa keluhannya berobat ke
dokter, hanya saja minum obat - obatan yang dibelinya
sendiri diapotek. Keluhan pasien mereda setelah minum obat,
namun kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini

sebelumnya dan penyakit yang dideritanya berlangsung
sejak kira - kira lebih dari 3 bulan yang lalu.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun tidak

memiliki riwayat kencing manis.

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat, makanan,

debu dan bersin- bersin pagi hari.

Pasien menyangkal adanya riwayat asma.

Riwayat Penyakit Keluarga &

Kebiasaan

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang

sama.

Pasien mengaku memiliki kebiasaan minum es.

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

TANDA VITAL

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos Mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi
: 100x/menit
Nafas
: 32x/menit
Suhu
: 36.5C

Berat badan : 40 kg

Status Generalis

Resume
Pasien, seorang anak perempuan berusia 8 tahun, datang
diantar ibunya ke Poli THT RSUD Bekasi dengan keluhan pilek sejak
3 tahun yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan bersin - bersin,
hidung tersumbat, dan keluarnya sekret dari hidung pasien. Bersin
- bersin dirasakan tidak begitu sering, dan tidak tentu apa yang
mencetuskan bersinnya. Sekret yang keluar dari hidung pasien
awalnya berwarna bening dan cair, namun sekarang menjadi
berwarna putih, agak kental dan berbau tidak sedap.
Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengalami nyeri diseluruh kepala
terutama saat pasien sedang menunduk disertai adanya lendir di
tenggorok pasien. Pasien menyangkal adanya demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri tekan yang
positif di kedua regio sinus maksilaris. Pada pemeriksaan rinoskopi
anterior ditemukan kedua cavum nasi yang sempit, adanya sekret
berwarna putih, dengan kedua konka inferior yang hipertrofi, dan
hiperemis.
Tidak ditemukan adanya gigi berlubang pada
pemeriksaan gigi dan mulut.

Rencana Pengobatan

Sirup yang mengandung Pseudoephedrine HCL 30 mg dan

Triprolidine HCL 1.25 mg (per 5 ml), diberikan 3 x Cth I
selama 5 hari

Sirup yang mengandung Paracetamol (120mg/5ml),

diberikan 3 x Cth I selama 5 hari

Sirup yang mengandung Cefadroxil monohydrate

(250mg/5ml), diberikan 2 x Cth I selama 10 hari

Pembersihan serumen telinga kanan dan kiri

Tatalaksana
Medica mentosa

O2 nasal canul

Sirup yang mengandung

Paracetamol (120mg/5ml)
3 x Cth I selama 5 hari

Sirup yang mengandung

Cefadroxil monohydrate
(250mg/5ml)
2 x Cth I selama 10 hari

Pembersihan serumen telinga

kanan dan kiri

Non medica mentosa

Komunikasi Informasi Edukasi

kepada pasien mengenai
penyakit yang sedang
dideritanya.

Hindari makan makanan yang

dingin (minuman es)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi: Foto Sinus Paranasal

Prognosis

Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : ad bonam

Tinjauan Pustaka

Anatomi hidung

Hidung dalam
Hidung luar

Anatomi sinus

Sinus
Sinus
Sinus
Sinus

maksila
frontal
etmoid
sfenoid

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Rinitis

Rinitis hipertrofi
Rinitis sika
Rinitis atrofi
Rinitis jamur
Rinitis alergi
Rinitis vasomotor
Rinitis
medikamentosa
Rinitis spesifik

Rinitis difteri
Rinitis sifilis
Rinitis tuberkulosa

Rinitis

Rinitis akut
Rinitis subakut
Rinitis kronis

Rinitis

Etiologi

Manifestasi
Klinis

Terapi

Rinitis hipertrofi

Infeksi berulang
dalam hidung,
lanjutan rinitis alergi
dan vasomotor

Hidung tersumbat,
sekret hidung
mukopurulen
Konka hipertrofi,
permukaan berbenjol

Tatalaksana faktor
penyebab
Kauterisasi kimia
(AgNO3 atau asam
trikloroasetat)

Rinitis sika

~
Faktor risiko:
lingkungan berdebu,
panasm dan kering,
peminum alkohol, gizi
buruk

Hidung terasa kering

Krusta (seket yang
mengering)

Obat cuci hidung

Rinitis atrofi

Infeksi Klebsiela,
defisiensi Fe dan vit.
A, sinusitis kronis,
kelainan hormonal

Nafas berbau, sekret

hidung yang kental,
hidung tersumbat
Atrofi mukosa, cavum
nasi sangat lapang

Terapi konservatif

Rinitis jamur

Aspergillus, Candida

Sekret hijau
kecoklatan yang
pekat, oftalmoplegia

Obat anti-jamur,
amfoterisin B

Rinitis alergi

Alergen
Dasarnya adalah
reaksi imunologis

Produksi sekret
berlebih, kongesti,
rinorea, mata berair
dan terasa gatal,
bersin - bersin

Avoidance
Anti-histamin,
dekongestan,
kortikosteroid

Rinitis vasomotor

~
Dasarnya adalah

Mirip dengan rinitis

alergi

Avoidance
Simptomatis:

Rinitis
Rinitis
medikamentosa

Rinitis spesifik

Etiologi

Manifestasi
Klinis

Akibat pemakaian
vasokontriktor topikal
dalam waktu lama
dan berlebihan
Dasarnya adalah
rebound dilatation

Hidung tersumbat,
sekret hidung yang
cair

Terapi
Hentikan obat
tetes/semprot hidung
Kortikosteroid
Dekongestan oral.

Tatalaksana penyakit primer

Sinusitis

Inflamasi mukosa sinus paranasal yang disertai

atau dipicu oleh rinitis.
Bisa mengenai salah satu sinus, lebih dari satu
(multisinusitis) ataupun kesemua sinus
(pansinusitis).
Berdasarkan onset:

Sinusitis akut
Sinusitis sub-akut
Sinusitis kronis

Sinusitis

Etiologi
Rinogenik.
Penyebab atau kelainan pada hidung seperti rinitis,
polip, dan septum deviasi.
Dentogenik
Penyebab atau kelainan pada gigi yaitu gigi molar atas.

Manifestasi klinis
Hidung tersumbat
Nyeri/rasa tekanan pada muka
Sekret hidung purulen
Post nasal drip
Hidung tersumbat

Sinusitis

Tatalaksana
Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleks
osteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi sinus - sinus
pulih secara alami.
Antibiotik
Dekongestan
Analgetik
Mukolitik
Operasi

Daftar Pustaka
1.

2.

3.

4.

5.

Nathalia C. Laporan kasus sinusitis. Available at :

http://www.scribd.com/doc/82191092/Case-Sinusitis . Accessed on
October 26, 2012.
Anggraini R. Referat sinusitis. Available at :
http://www.scribd.com/doc/50105019/Referat-sinusitis . Accessed
on October 26, 2012.
Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. 2007. Buku Ajar Ilmu
KesehatanTelinga Hidung tenggorok Kepala dan Leher. FKUI:
Jakarta
Wulandari I, Agustina R. Referat Rhinisinositis kronis alergika.
Available at : http://www.scribd.com/doc/46594160/ReferatSinusitis . Accessed on October 26, 2012.
Schwartz S, MD, MPH. Sinusitis. Available at :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000647.htm .
Accessed on : October 26, 2012.

Daftar Pustaka
6.

7.

8.

Anonymous. Sinusitis. Available at :

http://www.webhealthcentre.com/DiseaseConditions/sinusiti.aspx
. Accessed on October 26, 2012.
Yunita A. RINITIS VASOMOTOR Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu
Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Universitas Sumatera Utara.
Available at :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3462/1/thtandrina.pdf . Accessed on October 26, 2012.
Erwin S. Makalah ilmiah Rhinitis Kronik Departemen Ilmu
Kesehatan Telingan Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatra Utara Rumah Sakit Umum Pusat haji Adam
Malik. Available at :
http://www.scribd.com/doc/103713211/Rhinitis-Kronik. Accessed
on October 26, 2012.