Rumah Sehat Carissa

Jl. Pekanbaru-Bangkinang KM. 29 Sungai Pinang

Kec. Tambang, Kab. Kampar Riau 28461
Telp: - Hp: 081275 495822 No. RM:

Nomor Kartu BPJS:

Nama: Jenis Kelamin: (Laki-laki/Perempuan)

( L / P ) Agama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Usia: Tahun
.….. / …… / …………
Pekerjaan: Pendidikan:
SD / SMP / SMU / S1 / S2 / S3

Alamat:

No Telp/Hp: ……………………………….
Status: Nama Istri/Suami:
Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda
Nama Ayah: Nama Ibu:
Anggota Keluarga:
1. ………………………………….......… ……………………………..……………….
2. ………………………………..….…… ……………………………..……………….
3. ………………………………..…….… ……………………………..……………….
4. ……………………………..……….… ………………………………..…………….
5. ………………………………..…….… ………………………………..…………….
Riwayat Alergi:

KARTU BEROBAT No Tanggal berobat Keterangan Paraf dokter

Rumah Sehat Carissa 1

2
Sungai Pinang, Telp: 081 276 495822
3
4
5
No. MR
6
7
No. BPJS
8
9
NIK
10
11
Nama
12
Temp/Tgl Lahir 13
14
Alamat 15
16
17
“Wa Izaa Maridhtu Fahuwa Yasyfiin”
18
No Tanggal berobat Keterangan Paraf dokter No Tanggal berobat Keterangan Paraf dokter
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Rumah Sehat Carissa
Jl. Pekanbaru-Bangkinang KM. 29 Sungai Pinang
Kec. Tambang, Kab. Kampar Riau 28461
Telp: - Hp: 081275 495822 No. RM:

18 18