KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

Desa : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kabupaten : .................................................
Tgl. Pendataan : .................................................
Nama Pendata : .................................................
Isilah salah satu jawaban “YA” atau “TIDAK” dengan memberi tanda"√" dan "X" pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan keluarga.
RESPONDEN
A INDIKATOR, MORTALITAS, MORBIDITAS, DAN STATUS GIZI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Apakah dalam 6 bulan terkhir, keluarga ini ada penderita: 1. Diare, 2.ISPA, 3.Demam Berdarah (
1
penyakit lain..........)
Apakah dalam 6 bulan terkhir, keluarga ini ada penderita: 1. DM, 2. Hipertensi, 3. ISK atau
2
penyakit lainnya.......

3 Apakah dalam keluarga ini ada bayi yang dilahirkan berat badannya < 2500 gram?

4 Apakah dalam satu tahun keluarga ini ada kematian bayi/balita/ibu hamil/melahirkan?

Apakah dalam keluarga ini ada WUS/remaja putri/wanita pekerja yang menderita kurang darah
5
(letih, lesu, lemah, kunang-kunang pusing)?

Apakah dalam keluarga ini ada ibu hamil yang mengalami masalah kehamilan, kaki bengkak /
6
tekanan darah tinggi/ pusing hebat/ kurang darah/ kurang energi kronis (KEK)? Lihat buku KIA

7 Apakah dalam enam bulan terakhir keluarga ini ada penderita dengan gejala TBC?
8 Apakah dalam enam bulan terakhir keluarga ini ada penderita aktif TBC?

9 Apakah dalam satu bulan terakhir keluarga ini ada balita yang BGT/BGM ( kurang gizi)?
B SARANA SANITASI DASAR
1 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia penampungan air bersih yang memenuhi syarat?

2 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia jamban keluarga yang memenuhi syarat?
Apakah keluarga ini memiliki/tersedia tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat
3
kesehatan?

4 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat?

5 Apakah keluarga ini memiliki kandang ternak yang terpisah?

6 Apakah rumah ini cukup pencahayaan?
7 Apakah keluarga ini memiliki lantai kedap air?
8 Apakah keluarga ini mempunyai kepadatan luas ruangan 9 m2/ orang?
C PERILAKU KESEHATAN
1 Apakah anggota keluarga ini menggunakan air bersih untuk kegiatan sehari-hari?

2 Apakah anggota keluarga ini membuang air besar di jamban keluarga?

3 Apakah anggota keluarga ini membuang sampah di tempat sarana pembuangan sampah?

4 Apakah anggota keluarga ini menyalurkan limbah cair dalan Sarana Pembuangan Air Limbah?

Apakah keluarga ini memanfaatkan pekarangan/ lahan untuk tanaman obat keluarga (toga)
5
minimal lima jenis?
6 Apakah anggota keluarga ini memanfaatkan toga yang ada?
7 Apakah anggota keluarga tidak merokok?
8 Apakah keluarga selalu menggunakan garam beryodium?
9 Apakah anggota keluarga ini memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada?

10 Apakah pada satu tahun ini keluarga mengeluarkan biaya untuk pelayanan kesehatan?
11 Apakah keluarga ini menjadi anggota BPJS?
12 Apakah keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) tiap minggu?

Apakah anggota keluarga ini makan beraneka ragam sesuai pedoman umum gizi seimbang
13
(PUGS)?

14 Apakah anggota keluarga ini menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur?

15 Apakah anggota keluarga ini pernah mengikuti penyuluhan kesehatan?

16 Apakah ada anggota keluarga yang menyalah gunakan obat berbahaya/ minuman keras?
D KESEHATAN IBU DAN ANAK DALAM KELUARGA
1 Apakah WUS di keluarga ini sudah diimunisasi TT Caten atau TT Ibu hamil?

2 Apakah ibu hamil di keluarga ini selama kehamilannya memeriksakan kehamilan minimal 4 kali?

3 Apakah ibu pada saat melahirkan difasilitas kesehatan?

4 Apakah bayi di keluarga ini diimunisasi sesuai jadwalnya (cek buku KIA)?

5 Apakah anggota keluarga yang berstatus PUS ikut sebagai akseptor KB?
6 Apakah balita di keluarga ini ikut penimbangan balita minimal 8 kali per tahun?
7 Apakah bayi di keluarga ini hanya diberi ASI saja (eksklusif) sampai umur 6 bulan?
 DATA RESPONDEN
JUMLAH PENGHASILAN
NO NAMA KK NO NIK PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT RT/RW TANDA TANGAN
KELUARGA PER BULAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20