KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi ....................................................... ............................

2 Kabupaten/Kota*) ....................................................... ............................

3 Kecamatan ......................................................................................

4 Puskesmas ..........................................................................

5 Desa/Kelurahan*) ..........................................................................

6 Klasifikasi Desa/kota 1. Perkotaan 2. Perdesaan

7 RW ..........................................................................

8 RT ..........................................................................

No. Urut Sampel Rumah ............................................... ...... ................... ..

9
Tangga

10 Koordinat lokasi Rumah

Tangga
a)Koordinat garis lintang (Lattitude) º’.”
b)Koordinat garis bujur (Longitude) º’.”
11 Nama Kepala Rumah Tangga ..........................................................................

12 Nomor KK

13 Nomor telepon

.............................................................................................................................

14 Alamat Rumah ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
 II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul Nama Ketua Tim
1 4
Data Pengumpul Data

Tanggal Tanggal
2 Pengumpulan data 5 Pengecekan (tgl-
(tgl-bln-thn) bln-thn)

No.telepon Ketua
No.telepon
3 6 Tim Pengumpul
Pengumpul Data
Data

III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)

Responden diutamakan perempuan, berusia minimal 18 tahun atau berstatus menikah,dan merupakan anggota rumah
tangga tersebut.

ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden .............................................................................................................................................

1. Kepala Rumah Tangga

Hubungan dengan Kepala 2. Pasangan Rumah Tangga
2
Rumah Tangga 3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)

3 Umur .............................

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga: 4 orang
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS (D4/S1/S2/S3)
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya

IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

1 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.5 8. Mata air tidak terlindung
2. Air isi ulang P.5 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli (mendatangi tempat penjual)P.3
7. Mata air terlindungi 14. Air eceran yang dibeli (menunggu penjual datang)P.5
2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
1. Di dalam rumah P.5
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
3 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi
termasuk
1. Air isimengantri
ulang P.10 ? (DALAM MENIT) 8. Penampungan air hujan
Jika rumah tangga mendatangi
2. Ledeng/air perpipaan penjual ledeng eceran,
9. Air maka harus
permukaan dihitung waktu mulai dari berangkat
(sungai/danau/irigasi)
sampai kembali
3. Sumur bor/pompa ke rumah) 10. Hidran umum
4 Siapa yang gali
4. Sumur biasanya mengambil air?
terlindung 11. Terminal air
1. Perempuan
5. Sumur dewasa (> 15 tahun) 12. Air eceran
gali tak terlindung 3. Laki-laki
membelidewasa (> 15 tahun)
(menunggu penjual datang)P.10
6. Mata air terlindung
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 13. Air eceran
4. Anak laki-laki (< 15 tahun)tempat penjual)P.8
membeli (mendatangi
5 7. Matadalam
Apakah air tidak terlindung
SETAHUN 14. Lainnya
terakhir rumah tangga pernah……………………
mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan
sehari-hari SELAMA SEBULAN?
1. Ya, minimal 1 kali
2. Tidak
3. Tidak tahu
6 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti
untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?

7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak, mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
1. Di dalam rumah P.10
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah
8 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk
mengantri ? (DALAM MENIT)
(Khusus untuk yang menjawab IV.1=13 (Air eceran yang dibeli) 
Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan
tentang waktu menunggu atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai
kembali ke rumah

9 Siapa yang biasanya mengambil air?

1. Perempuan dewasa (> 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (> 15 tahun)
2. Anak perempuan 4. Anak laki-laki
10 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami kekurangan air untuk kebutuhan sehari-
hari selama sebulan?
1. Ya, minimal 1 kali
2. Tidak
3. Tidak tahu
PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA
11 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum dikonsumsi ? 1. Ya
2. Tidak  P.13
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode “1” jika Ya dan kode “2” jika tidak

a. Dimasak sampai mendidih c. Ditambah larutan tawas e. Dengan penyinaran matahari/UV

b. Disaring/filtrasi d. Ditambah larutan klorin f. Ditambah kapur

13 a. Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah ? b. Apakah dibersihkan secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak
a1. Panci/ember bertutup
1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak
a2. Panci/ember tidak bertutup

a3.Teko/wadah bermulut kecil 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak

a4. Galon 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak

SARANA CTPS
14 Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa digunakan untuk mencuci 1. Ada, di dalam rumah
tangan? 2. Ada, di luar rumah
3. Tidak ada tempat cuci tangan P.17

15 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan sabun dan air mengalir 1. Ya

yang memenuhi syarat kesehatan? 2. Tidak

16 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan saluran pembuangan air 1. Ya

limbah? 2. Tidak
.
17 Apakah ibu memakai sabun untuk mencuci tangan pada hari ini atau 1. Ya
kemarin 2. Tidak

18 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di jamban/ tempat 1. Ya

mencuci tangan 2. Tidak

INDIKATOR PERILAKU
19 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci tangan? 1. Di kamar mandi
2. Di jamban/wc
3. Di tempat cuci piring
4. Tidak tahu
5. Lainnya, sebutkan ...

20 Kapan waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun?

Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode 1 jika ‘YA” dan 2 jika “TIDAK”

a Sebelum makan f Sesudah memegang hewan/unggas

 b Sesudah buang air besar/kecil g Setelah kontak dengan pestisida

c Sebelum mengolah dan h Setelah keluar rumah

menghidangkan makanan

d Sebelum menyusui i Setelah kontak dengan orang lain

e Sebelum memberi makan bayi/balita

SANITASI
21 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang 1.Ya
air besar (BAB)? 2. Tidak  P.22

b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1. Ada, seluruh ART

fasilitas BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak

c. Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas BAB 1. Ada

tsb? 2. Tidak Ada

d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah tangga yang 1. Ya

lain? 2. Tidak

22 Jika P.21a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum

2. Kolam/sungai/pantai/sawah
3. Jamban tetangga/saudara
4. Lainnya

23 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di lingkungan ibu 1. Anak laki-laki balita
yang buang air besar sembarangan di tempat terbuka 2. Anak perempuan balita
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got, 3. Anak dan remaja laki-laki
4. Anak dan remaja perempuan
saluran irigasi)?
5. Laki-laki dewasa
6. Perempuan dewasa
7. Ada tapi tidak tahu/jelas siapa

24 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota 1. Leher angsa
rumah tangga ketika buang air besar (BAB)? 2. Plengsengan dengan tutup
3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung

25 Kemana tinja dialirkan 1. Penampungan berupa tangki septik

2. Penampungan berupa cubluk
3. Lubang tanah tertutup
4. Lubang tanah tidak tertutup
5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut
6. Lainnya (Sebutkan)........................
26 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah 1. < 15 meter
terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) 2. > 15 meter
3. Tidak tahu

27 Apakah pernah dilakukan penyedotan penampungan tinja ? 1. Ya

2. Tidak
3. Tidak tahu

28 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah 1. Tempat sampah tertutup (1.Ya 2. Tidak)
(organik) di dalam rumah? 2. Tempat sampah terbuka (1.Ya 2. Tidak)

29 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya

2. Tidak

30 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 1.Mengurangi sampah

2.Memilah sampah sesuai jenis
3.Mengolah sampah/Mendaur ulang sampah
4. Mengumpulkan untuk diangkut petugas  P.32

31 Jika P.30 = 3, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri

2. Disetor ke Bank Sampah
32 Jika tidak diolah, bagaimana pengelolaannya? 1.Ditimbun dalam tanah
2.Dibakar
3.Dibuang sembarangan/ ke kali/parit/laut
4.Diangkut ke TPS/TPA
5.Tidak tahu

OBSERVASI
33 Apakah Bapak/Ibu/Saudara dapat melihat saluran air hujan 1. YA, terbuka
atau saluran air limbah di dekat rumah (samping depan, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping belakang, samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
34 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
mandi/tempat cuci/dapur? 2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
35 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari kamar 1. Sendiri/rumah tangga
mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal

STATUS KESEHATAN SEMUA ART

36 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya  P.38
pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu
37 Dalam 1 bulan terakhir apakah ada anggota rumah tangga (ART 1. Ya
diatas 5 tahun) yang pernah menderita buang air besar lebih dari 3 2. Tidak
kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair? 3. Tidak tahu

38 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya

pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
39 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu

40 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada 1. Ya
yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3. Tidak tahu

CATATAN