BERKAS PENILAIAN

PRAMUKA GARUDA
PENEGAK

NAMA
............................

GUGUS DEPAN
.............................
TAHUN
.............................
DAFTAR ISI FORTOPOLIO PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

1. Judul
2. Biodata Peserta
3. Lembar Penilaian Pramuka Garuda
4. Berita Acara Pelaksanaan Penilaian Pramuka Garuda
5. Surat Keterangan Lulus SKU per Golongan
6. Surat Keterangan Lulus SKK per TKK tingkat Purwa
7. Surat Keterangan Lulus SKK per TKK tinglat Madya
8. Surat Keterangan Lulus SKK per TKK tingkat Utama
9. Surat Ijin Orang Tua / Wali
10. Surat Keterangan Berperilaku Baik dari Sekolahnya
11. Surat Keterangan Berperilaku Baik dari Ketua RT tempat tinggalnya
12. Fortopolio Kerajinan meliputi : Benda yang dibuat sebanyak 3 buah dari bahan yang berbeda, Alat
dan Bahan, Langkah – langkah pembuatan, foto saat membuat dan benda yang sudah jadi.
 FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK

Gugus Depan Kwarran :

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn
Agama Gol Darah : NTA.
Alamat Rumah Foto 3 X 4

Kab / Kota Kode Pos

Telp. Rumah No. HP
Nama Org Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab / Kota Kode Pos
Telp. Rumah Hand Phone

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kabupaten Tahun Lulus
SD
SMP
SMA

KEPRAMUKAAN
Penegak Tahun Nomor Gudep : Pangkalan :
Bantara TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Laksana 1. 9.
Garuda 2. 10.
3. 11.
Giat Penegak yang 4. 12.
telah diikuti
1. 5. 13.
2. 6. 14.
3. 7. 15.
4. 8. 16.

Ketua Mabigus Peserta

_______________ ________________
NTA. NTA.
 LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Tanda Anggota
Pangkalan Gugus Depan
Nomor Gugus Depan
Alamat Rumah

NO SYARAT PRAMUKA GARUDA BUKTI FISIK NILAI

1. Telah menyelesaikan SKU Serahkan buku SKU Pramuka Tgl Bln Thn
Tingkat Penggalang Terap dan 1. Penegak Bantara
Berlatih sekurang-kurangnya 2. Penegak Laksana
2 (dua) bulan setelah dilantik

2. Telah memiliki Tanda Serahkan buku/surat keterangan

Kecakapan Khusus Pramuka TKK Penggalang Tingkat Purwa :
Penggalang sekurang- a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spriritual. Pembentukan
kurangnya : Pribadi dan Watak
 5 (lima) macam dari masing- 1. TKK Sholat
masing bidang Kecakapan 2. TKK Khotib
khusus 3. TKK Qori
 2 (dua) TKK tingkat Utama 4. TKK Muadzin
 3 (tiga) TKK tingkat Madya 5. TKK Penabung
6. TKK ..................

b. Bidang Pratiotisme dan Seni Budaya

1. TKK Pengatur rumah
2. TKK Meja makan
3. TKK Pemimpin menyanyi
4. TKK Penyanyi
5. TKK ............................

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK Gerak jalan
2. TKK Pengamat
3. TKK Perenang
4. TKK Pencak silat

d. Bidang Keterampilan dan Teknik Pembangunan

1. TKK Juru Kebun
2. TKK Juru Anyam
3. TKK Juru Potret
4. TKK Pengumpul prangko
 5. TKK Peternak Ayam
6. TKK Pengumpul Tanaman
hidup
7. TKK Juru masak
8. TKK Juru peta
9. TKK Juru pengendara
sepeda
10. TKK Juru isyarat bendera
11. TKK Penjelajah
12. TKK Penjahit

e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotongroyong,

Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia dan
Lingkungan Hidup
1. TKK Berkemah
2. TKK Pembaca
3. TKK Penyelidik
4. TKK Pengembara
5. TKK Pemadam kebakaran
6. TKK Pengaman lalu lintas
7. TKK PPPK
8. TKK Pengaman kampung

f. TKK Tingkat Madya

1. TKK .............................
2. TKK .............................
3. TKK .............................
4. TKK .............................
5. TKK .............................
6. TKK .............................
7. TKK .............................
8. TKK .............................
g. TKK Tingkat Utama
1. TKK .............................
2. TKK .............................
3. TKK .............................

3. Menjadi contoh yang baik dalam Surat pernyataan / keterangan Ada Tdk
Pasukan Penggalang di rumah, 1. Dari orang tua
di sekolah, dan bermanfaat bagi 2. Dari Kepala Sekolah
lingkungan pergaulannya, 3. Dari Ketua RT
sesuai dengan satya dan darma
Pramuka

4. Dapat membuat hasta karya 1.

sekurang – kurangnya 6 (enam) 2.
3.
4.
5.
6.
Diskripsi, foto, terlampir
Hasil karya dibawa

5. Dapat menggunakan Komputer, Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk

teknologi informasi minimal 1. Menyalakan komputer
internet 2. Mengetik naskah Word
3. Mengetik tabel Excel
4. Mengetik naskah PPT

6. Sekurang-kurangnya telah 3
(tiga) kali mengikuti kegiatan
Pramuka Siaga bisa di tingkat
Gudep, Ranting, Cabang,
Daerah, Nasional
7. Dapat menunjukkan
kecakapannya salah satu
bidang seni budaya, olahraga,
atau Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi di depan umum
8.. Dapat berkomunikasi
menggunakan salah satu
bahasa Internasional
5. Menyimpan file
6. Membuka file
7. Mengcopy file
8. Menghapus file
9. Menggunakan Flashdisk
10. Melepas Flashdisk
11. Mencetak
12. Menyebut browser
13. Mengirim Email
14. Mendownload berkas
15. Mematikan komputer
1. Kegiatan ………………………
Waktu …………………………
Tempat ………………………..
2. Kegiatan ……………………...
Waktu …………………………
Tempat ……………………….
3. Kegiatan ……………………..
Waktu ………………………..
Tempat ………………………
1. Seni Budaya …………………
2. Olahraga ……………………..
3. Iptek …………………………..
Bahasa Internasional yang digunakan :
Bahasa : ...........................................
Catatan percakapan :
 Fotocopi Buku SKU
(dari halaman depan sampai terakhir)
Atau memakai Surat Keterangan seperti contoh di bawah ini :

Logo SKU

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Diberikan kepada :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Kelas :
Gugus Depan :
Tingkatan SKU :

Yang telah menyelesaaikan SKU tersebut di atas, dan berhak untuk mengenakan
tanda Kecakapan Umum tingkatan tersebut.
Dengan harapan senantiasa meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya
melaksanakan Satya dan Darma Pramuka dalam kehidupan sehari – hari.

Dibuat di : Sukoharjo
Pada tanggal :

Mengetahui PEMBINA SATUAN

Ketua Mabigus

_______________ __________________
NTA. NTA.
 Fotocopi Buku SKK
(dari halaman depan sampai terakhir)
Atau memakai Surat Keterangan seperti contoh di bawah ini :

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN xx – xxx / xx – xxx
(PANGKALAN SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor :

TANDA KECAKAPAN KHUSUS : ................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pembina Gugus Depan xx – xxx yang
berpangkalan pada (pangkapan sekolah), menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Kelas :
Gugus Depan :
Tingkatan SKU :

Telah diuji Syarat – syarat Kecakapan Khusus tersebut pada tanggal :

Dan dinyatakan LULUS, sehingga berhak untuk mendapat dan mengenakan Tanda
Kecakapan Khusus : ........................
Tingkat : Purwa / Madya / Utama

Sukoharjo,
Pembina Gugus Depan

___________________
NTA.
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ........................, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : .......................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................
Kelas : .......................................
Nama Orang Tua/Wali : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat Rumah : .......................................

Anak tersebut di atas benar – benar siswa ..................., menurut pengamatan kami
anak tersebut berperilaku baik, dapat menjadi contoh bagi teman – temannya di
lingkungan sekolah dan pantas dilantik menjadi seorang Pramuka Garuda.

Demikian surat keterangan saya buat, kepada pihak – pihak yang berkepentingan
harap menjadikan maklum.

Sukoharjo,
Kepala ..............

_____________
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Umur : .................... tahun
Alamat : ........................................

Selaku orang tua / wali dari anak saya :

Nama : ........................................
Sekolah : ........................................
Kelas : ........................................
Alamat : ........................................

Dengan ini saya menyatakan memberikan ijin kepada anak saya tersebut, untuk
mengikuti kegiatan seleksi Pramuka Penegak Garuda.

Demikian surat pemberian ijin saya, kepada pihak – pihak yang berkepentingan harap
menjadikan maklum.

Sukoharjo,
Orang Tua / Wali

_____________
 KOP RT

SURAT KETERANGAN BERPERILAKU BAIK

Nomor : .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Umur : .................... tahun
Alamat : ........................................

Selaku orang tua / wali dari anak saya :

Nama : ........................................
Sekolah : ........................................
Kelas : ........................................
Alamat : ........................................

Menyatakan bahwa anak tersebut di atas, berperilaku baik, dapat menjadi contoh bagi
teman – temannya di lingkungan masyarakat dan pantas dilantik menjadi seorang
Pramuka Garuda.

Demikian surat keterangan saya buat, kepada pihak – pihak yang berkepentingan
harap menjadikan maklum.

Sukoharjo,
Ketua RT ..........

_____________
FORTOPOLIO KERAJINAN

1. Foto Proses Pembuatan

2. Foto Barang yang Sudah Jadi

3. Bahan – bahan

4. Langkah – langkah
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN
PRAMUKA ....................... GARUDA

Pada hari ini ........................... tanggal .................... Bulan ................... tahun ……………….., telah
dilaksanakan Penilaian Pramuka Garuda Golongan ................. pada :

1. Nama : .......................
2. Tempat, tanggal lahir : .......................
3. Pangkalan : .......................
4. Kwartir Ranting : .......................
5. Jenis Kelamin : .......................
6. Nomor Gugus Depan : .......................
7. Nomor Tanda Anggota : .......................

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nsional Gerakan Pramuka Nomor 038
Tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda dan Keputusan Kwartir Daerah
Jawa tengah Nomor 076 Tahun 2019, Tim Penilai Pramuka Garuda menyatakan Anggota Pramuka
sebagaimana tersebut di atas :

( MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT *)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai Pramuka Garuda untuk
segera mendapatkan tindak lanjut.

Sukoharjo, .............................

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA

NO NAMA JABATAN UNSUR TANDA TANGAN

1. Ketua Andalan Kwarran
2. Sekretaris Ketua Gudep
3. Anggota Pembina Satuan
4. Anggota Tokoh Masyarakat
5. Anggota Orang Tua
 REKOMENDASI
TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK
KWARTIR CABANG SUKOHARJO DI KWARTIR RANTING .........................
TAHUN ………….

Berdasarkan surat Keputusan Kwartir Cabang Sukoharjo Nomor ...... Tahun …………. tentang Tim
Penilai Pramuka Garuda di Kwartir Ranting ...................... Kwartir Cabang Sukoharjo Tahun
…………., telah dilaksanakan penilaian terhadap Calon ...................... Garuda pada Hari .................
Tanggal ............ Bulan ............... Tahun ………… bertempat di ..........................., dengan ini Tim
Penilai memberikan Rekomendasi kepada Calon ............ Garuda yang telah memenuhi persyaratan
untuk dikukuhkan dan dilantik sebagai Pramuka Garuda yaitu :

NO NAMA TEMPAT, TGL GUGUS PENEGAK

LAHIR DEPAN
1. Laksana
2. Laksana
3. Laksana
4. Laksana
5. Laksana
6. Laksana
7. Laksana
8. Laksana
9. Laksana
10. Laksana
11. Laksana

Demikian Surat Rekomendasi dibuat, kepada pihak – pihak yang berkepentingan untuk menjadikan
periksa dan maklum adanya.

KETUA TIM PENILAI

PRAMUKA GARUDA

_________________
 DAFTAR HADIR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
DI KWARTIR RANTING ........................
HARI ..................... TANGGAL .......................

NO NAMA JABATAN UNSUR TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

KETUA TIM PENILAI

PRAMUKA GARUDA

_____________________
 DAFTAR CALON PRAMUKA GARUDA
PADA PENILAIAN DI KWARTIR RANTING ........................
HARI ..................... TANGGAL .......................

NO NAMA GOLONGAN PANGKALAN GUDEP TANDA TANGAN

1. Penegak
2. Penegak
3. Penegak
4. Penegak
5. Penegak
6. Penegak
7. Penegak
8. Penegak
9. Penegak
10. Penegak
11. Penegak
12. Penegak
13. Penegak
14. Penegak
15. Penegak
16. Penegak
17. Penegak
18. Penegak
19. Penegak
20. Penegak
21. Penegak
22. Penegak
23. Penegak
24. Penegak
25. Penegak
26. Penegak

KETUA TIM PENILAI

PRAMUKA GARUDA

_____________________