Sekolah : UPTD SD Negeri Jombor 02

Nama Guru : ………………………………….

Semester/Fase : ….. / I / …..
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Hari/Tanggal Supervisi : …………………………………...

Instrumen Supervisi Administrasi Perangkat Pembelajaran

(Kurikulum Merdeka)

Komponen Administrasi Kondisi Skor Keterangan

No
Pembelajaran Ada Tidak 4 3 2 1 Ketercapaian
1 Program TP. 2023/2024 4= sangat baik
2 Program Semester I TP.2023/2024 3= baik
3 CP Tahun Pelajaran 2023/2024 2= cukup
4 ATP tahun pelajaran 2023/2024 1= kurang
4 Modul Ajar (MA)
1. Kelas 1
2. Kelas 2
3. Kelas 4
4. Kelas 5
5.
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Pelajaran TP 2023/2024
7 Daftar Nilai
8 Ketentuan Tercapai
9 Buku keuangan
10 Buku peminjam
11 Buku notilen
12 Buku tamu
13 Buku catatan siswa/BP

Jumlah … … … …
Skor Perolehan ……….
Nilai Akhir ……. / ….
Keterangan:
Amat Baik (A) 90 < A ≤ 100
Baik (B) 80 < B ≤ 90
Kriteria: Cukup (C) 70 < C ≤ 80
Kurang (K) ≤ 70
Guru yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………………. Drs. Sarimin, M.M

NIP …………………….. NIP 19630926 198702 1 00

Sekolah : UPTD SD Negeri Jombor 02

Nama Guru : ………………………………….
Semester/Fase : ….. / I / …..
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Hari/Tanggal Supervisi : …………………………………...

Instrumen Supervisi Administrasi Perangkat Pembelajaran

(Kurikulum 2013)

Komponen Administrasi Kondisi Skor Keterangan

No
Pembelajaran Ada Tidak 4 3 2 1 Ketercapaian
1 Program TP. 2023/2024 4= sangat baik
2 Program Semester I TP.2023/2024 3= baik
3 Silabus 2= cukup
4 RPP tahun pelajaran 2023/2024 1= kurang
a. Kelas 3
b. Kelas 6

6 Jadwal Pelajaran TP 2023/2024

7 Daftar Nilai
8 Ketentuan Tercapai
9 Buku keuangan
10 Buku peminjam
11 Buku notilen
12 Buku tamu
13 Buku catatan siswa/BP

Jumlah … … … …
Skor Perolehan ……….
Nilai Akhir ……. / ….
Keterangan:
Amat Baik (A) 90 < A ≤ 100
Baik (B) 80 < B ≤ 90
Kriteria: Cukup (C) 70 < C ≤ 80
Kurang (K) ≤ 70
Guru yang disupervisi Kepala Sekolah

…………………………. Drs. Sarimin, M.M

NIP …………………….. NIP 19630926 198702 1 00