KUESIONER PENELITAN

PEREKONOMIAN KALIMANTAN BARAT DAN PERBATASAN

Identitas Responden
Nama Responden
Umur
Kecamatan
Alamat Desa
RT
RW
1. Pedagang
2. Buruh tani
3. Buruh non tani
4. Tidk bekerja
Pekerjaan 5. Petani
6. PNS/ABRI/POLRI
7. Jasa
8. Karyawan swasta
9. Lainnya :
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. SD/sederajat
Tingkat pendidikan terakhir 4. SMP/sederajat
5. SMA/sederajat
6. Akademi/Diploma
7. S1
Jumlah orang yg tinggal dalam satu rumah ……………….. Orang
Jumlah Tanggungan Keluarga ……………….. Orang

Taraf Hidup Rumah Tangga Responden

Pendapatan total
Alokasi Pendapatan total
Pengeluaran kebutuhan sehari hari
1. < 1x
Frekuensi makan dalam satu hari 2. 2-3x
3. > 3x
1. Sewa ( kontrak )
Status Rumah 2. Bukan milik sendiri atau bukan sewa
3. Milik sendiri
Luas Rumah Panjang : …….. m2
Lebar : …….. m2
Luas Tanah Panjang : …….. m2
Lebar : …….. m2
 1. Bilik
2. Kayu
Dinding Rumah 3. Setengah tembok
4. Seluruhnya tembok
1. Anyaman Bambu
2. Seng
Atap Rumah 3. Asbes
4. genting
1. Tanah
2. Plester semen
Lantai Rumah 3. Ubin
4. Keramik
Jumlah Ruang ……….. Ruang
1. Mata air
2. Sumur
Sumber Air minum 3. PAM
4. Lainnya…………
1. Mata air
2. Sumur
Sumber Air mandi dan Cuci 3. PAM
4. Lainnya…………
1. Sungai
Tempat mandi dan cuci 2. WC Umum
3. WC sendiri
1. WC umum tanpa setic tank
2. WC umum dengan setic tank
Tempat BAB 3. WC sendiri tanpa setic tank
4. WC sendiri dengan setic tank
5. Lainnya……….
1. Arang/Kayu bakar
2. Minyak tanah
Bahan bakar yang digunakan untuk memasak 3. Gas
sehari hari 4. Listrik
5. Lainnya………
1. Lampu minyak
Jenis penerangan Yang digunakan dirumah 2. Lampu listrik
3. Lainnya……..
1. Pengobatan alternative
2. Mantri/perawat
Tempat berobat 3. Puskesmas
4. Rumah sakit/dokter
5. Lainnya…….
Daya Listrik
 Pemilikan Aset
Kendaraan ( 1. Tidak 2. Iya )
Sepeda
Becak
motor
Tahun motor
Mobil
Elektronik ( 1. Tidak 2. Iya )
TV
Ukuran TV
Kulkas
VCD/DVD
Rice cooker
AC
HP
Mesin cuci
Komputer
Aset Pertanian ( 1. Tidak 2. Iya )
Sawah
Ladang/kebun
Tambak
Kolam
Empang