PEMUTAKHIRAN DATA SOSIAL EKONOMI

RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
3. Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR 2. Alamat
1. Kabupaten/Kota)* KUPANG 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1))
4. Kecamatan
5. Desa/Kelurahan)*
6. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

1. Nama Petugas

2. Tanggal Pemuktahiran

o Apakah keluarga ini tidak ditemukan?

3. Kuisioner
o Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
o Apakah keluarga ini adalah data ganda?
o Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
o Apakah keluarga ini tidak memiliki komponen PKH?
o Apakah keluarga ini eligible?

III. KETERANGAN PERUMAHAN KPM PKH

1.a 1. Milik Sendiri 3. Bebas Sewa
Status penguasaan bangunan tempat tinggal
yang ditempati 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
1. Milik Sendiri 3. Tanah Negara
1.b Status lahan tempat tinggal yang ditempati
2. Milik orang lain 4. Lainnya
2. Luas Lantai ......................m²
3. Jenis Lantai Terluas 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi
2. Keramik 6. Semen/bata merah
3. Parket/Vinil/Permadani 7. Bambu
4. Ubin/Tegel/Terso 8. Kayu/Papan Kualitas rendah
4.a Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu
2. Plasteran anyaman bambu/kawat 4. Anyaman bambu
4.b Jika R.4a Berkode 1,2 atau 3 kondisi dinding 1. Bagus kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
5.a Jenis Atap Terluas 1. Beton/Genteng beton 5. Asbes
2. Genteng Keramik 6. Seng
3. Genteng metal 7. Sirap
4. Genteng tanah liat 8. Bambu
5.b Jika R.5a Berkode 1,2,3,4,5,6 atau 3 kondisi atap 1. Bagus kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
6. Jumlah Kamar Tidur ......................Kamar
7. Sumber air minum 1. Air kemasan bermerek 5. sumur bor/pompa
2. air isi ulang 6. Sumur terlindung
3. Leding meteran 7. Sumur tak terlindung
4. leding eceran 8. Mata air terlindung
8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran 2. Langganan
9.a Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik Non PLN
9.b Jika R. 9a berkode 1 daya terpasang 1. 450 watt 3. 1.200 watt
 2. 900 watt 4. 2.200 watt
10. Bahan bakar energi utama untuk memasak 1. Llistrik 4. Gas Kota/biogas
2. Gas > 3 Kg 5. Minbyak tanah
3. Gas 3 Kg 6. Briket
11.a Fasilitas Jamban 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum
11.b Jika R.11a berkode 1,2 atau 3 Jenis Jamban 1. Leher angsa 3. Campung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah la
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
* Coret yang tidak sesuai

V. KETERANGAN PERUMAHAN KPM PKH

1. KPM PKH memiiki sendiri aset bergerak sebagai berikut
a. Tabung Gas 5,5 Kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. h. Komputer/Laptop
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. i. Speda
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. j. Speda motor
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. k. Mobil
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. l. Perahu
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. m. Perahu motor
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram emas) 1. Ya 2. Tidak g. n. Kapal
2.a Jumlah nomor HP aktif yang dimiliki oleh seluruh anggota keluarga

3. KPM PKH memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut

a. Lahan 1. Ya, ...............m² 2. Tidak
b. Rumah ditempat lain 3. Ya 4. Tidak
4. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
a. Sapi a. d. Babi
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba
c. Kuda c.
5.a Apaka ada ANGGOTA KPM PKH yang memiliki usaha sendiri/bersama?
5.b Jika "Ya" (R.5a=1), isikan
Nama No. Urut Anggota KPM Lapangan usaha (Tulis secara lengkap) Jumlah
(Sesuai di Blok IV Kol 1) Pekerja Tempat Lokasi Usah
(orang) 1. Ada
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak ada
(1) (2) (3) (4)
1). ............................................................
2). ............................................................
3). ............................................................
6. KPM PKH Menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/Kartu Jaminan sosial tenaga kerja
1. Ya 2. Tidak a. e. (jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
a. Perlindungan Sosial (KPS)
Kartu Indonesia Pintar (KIP)/Bantuan Siswa Miskin Asuransi Kesehatan Lainnya
3. Ya 4. Tidak b. f.
b. (BSM)
Kartu Indonesia Sehat (KIS)/BPJS Program Keluarga Harapan (PKH)
1. Ya 2. Tidak c. g.
c. Kesehatan/Jamkesmas
Beras untuk kesejahteraan
3. Ya 4. Tidak d. h. (RASTRA/BPNT)
d. BPJS Kesehatan Peserta Mandiri
i Kredit Usaha Rakyat (KUR)
Rincian 7-14 untuk Wanita Usia Subur (WUS) usia 15-49 Tahun yang berstatus Kawin/Nikah
7. No. Urut Anggota KPM PKH (sesuai di Blok IV Kol (1) 12. Tempaat Pelayanan KB
1. RS Pemerintah 5. Praktek Bidan
2. RS Swasta 6. Puskesmas//poskes
8. Usia Kawin Pertama 3. Klinik Utama/Pratama 7. Pustu/Pusling/Bidan
a. Suami a 4. Praktek Dokter 8. Lainnya
b.Istri b
13. Apakah ingin punya anak lagi?
9. Kepesertaan KB 1. Ya, segera (Kurang dari 2 tahun)
1. Ya 2. Tidak → (R.14) 2. Ya, Kemudian (Lebih dari 2 tahun)
3. Tidak ingin punya anak lagi (STOP)
10. Metode kontrasepsi yang sedang digunakan
1. IUD 3. MOP 5. Suntik 7. Kondom 14. Jika tidak ber-KB (R.9=2), apa alasan utamnya?
2. MOW 4. Implan 6. Pil 8. Tradisional 1. Sedang hamil 6. Pelayanan KB jauh
2. Alasan fertilitas 7. Tidak mampu/maha
11. Sudah berapa lama menggunakan metode tersebut? 3. Tidak menyetujui KB 8. Ingin Punya anak la
a. Tahun 4. Tidak tahu tentang KB 9. Lainnya
b. Bulan 5. Takut efek samping
 PKH

5.FKP Kolom (1))

5.Lainnya a.

b.

09. Tanah
10. Lainnya

5. Batang Kayu 7. Lainnya a.

6. Bambu
b.
09. Jerami/Ijuk/daun-
daunan/rumbia

10. Lainnya

b.

09. Mata air tak terlindung

10. Air sungai/danau/waduk
11. Air hujan
12. Lainnya
3. Tidak membeli
3. Bukan Listrik
5. > 2.200 watt
 6. Tanpa meteran
7. Arang
8. Kayu bakar
9. Tidak memasak dirumah
4. Tidak ada → (R.12)

5. Pantai/tanah lapang/kebun
6. Lainnya

1. Ya 2. Tidak h.
3. Ya 4. Tidak i.
1. Ya 2. Tidak j.
3. Ya 4. Tidak k.
1. Ya 2. Tidak l.
3. Ya 4. Tidak m.
1. Ya 2. Tidak n.
a.
b.

a. /
b.

d.
e.

Omset usaha perbulan

mpat Lokasi Usaha 1). < 1 Juta 3). 5-<10 Juta
2) 1-< 5 Juta 4). ≥ 10 Juta
2. Tidak ada
(4) (5)

aga kerja
etenagakerjaan 1. Ya 2. Tidak e.

n Lainnya
3. Ya 4. Tidak f.

Harapan (PKH)
1. Ya 2. Tidak g.

hteraan
3. Ya 4. Tidak h.

at (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
n/Nikah

raktek Bidan
uskesmas//poskesdes/Polindes
ustu/Pusling/Bidan Desa
elayanan KB jauh
dak mampu/mahal
gin Punya anak lagi
RAHASIA
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA KPM PKH
Nama Anggota KPM PKH UNTUK ANGGOTA KPM PKH 5 TAHU
Kepemilikan Untuk
Kartu Identitas WANITA Jika Kolom (15) = 1 atau 2
Jika KOL USIA 10- Jenjang dan Kelas Ijazah
(8) = 2 0. Tidak Memiliki
Jenis 49 jenis tertinggi tertinggi
atau 3, Tercantu TAHUN Penyakit Partisipas Pendidikan yang yang
Kelamin Kepemilik m dalam 1. Akta Kelahiran dan KOL Bekerja/memban
Kronis/ i Sekolah Tertinggi yang pernah/se dimiliki
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan dirumah Status an Kartu 2. Kartu Pelajar Jenis Cacat Menahun selma seminggu
1. Laki-laki (8)=2 pernah/sedang dang
Hubunga Perkawin Akta/Buk Keluarga
tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tulis (Isikan Nomor n dengan Umur an u nikah (KK) Status
diduduki diduduki
4. KTP
No nama sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk KODE) Urut Kepala 2. Perem- (Tahun) atau akta dirumah Kehamila
Keluarg Keluarga puan
Kependudukan (NIK) a
cerai tangga ini 8. SIM n

1. Ya (Jumlahkan 1. Ya 1. Ya,.................
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan kode yang (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak sesuai) 2. Tidak (Isiskan Kode) KODE) KODE) (Isiskan Kode) KODE) KODE) 2. Tidak → STOP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Nama MARIANUS BEKE
1.
.
NIK 5 3 1 6 0 4 1 0 1 0 7 1 0 0 0 1
Nama BERNADETHA RIA
2.
.
NIK 5 3 1 6 0 4 5 2 0 9 7 9 0 0 0 1
Nama YOHANES ALEXANDRO JOU
3.
.
NIK 5 3 1 6 0 4 2 3 1 2 0 3 0 0 0 1
Nama MARIA SOFIA BEKA
4.
.
NIK 5 3 1 6 0 4 4 6 0 9 0 7 0 0 0 1
Nama
5.
.
NIK

Nama
6.
.
NIK

Nama
7.
.
NIK

Nama
8.
.
NIK

Nama
9.
.
NIK

Nama
10.
.
NIK
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA KELUARGA
1. Nama NISN/No. KTM
2. Alamat Tempat Tinggal
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Nama Sekolah
1. Nama NISN/No. KTM
2. Alamat Tempat Tinggal
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Nama Sekolah
 KODE KOLOM 3 KODE KOLOM 5 KODE KOLOM 9 KODE KOLOM 13 KODE KOLOM 14 KODE KOLOM 16 KODE KOLOM 17 KODE KOLOM 20
Hubungan dengan Hubungan dengan Jenis Cacat : Jenjang dan Jenis Pendidikan Lapangan Usaha dari Pekerjaan Utama
Kepala Keluarga Kepemilikan Akta/Buku
Kepala Rumah Tangga Penyakit Kronis Menahun Tertinggi yang Pernah/sedang
Nikah atau Akta Cerai
1. Kepala Rumah Tangga 1. Kepala Keluarga 00. Tidak Cacat diduduki : 1. Pertanian Tanaman Padi/Palawija 12. Perdagangan
Kelas Tertinggi yang
2. Istri/Suami 2. Istri/Suami 0. Tidak 01. Tuna Daksa/Cacat Tubuh 0. Tiadak Ada 01 SD/SDLB Pernah/Sedang diduduki 2. Holtikultura 13. Hotel dan Rumah Makan
3. Anak 3. Anak 1. Ya, dapat ditunjukan 02. Tuna Netra/Buta 1. Hipertensi (Tekanan 02 Paket A 3. Perkebunan 14. Transportasi & Pergudangan
4. Menantu 4. Menantu 2. Ya, Tidak dapat 03. Tuna Rungu Darah Tinggi) 03 M. Ibtidaiyah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) 4. Perikanan Tangkap 15. Informasi dan Komunikasi
5. Cucu 5. Cucu ditunjukan 04. Tuna Wicara 2. Reumatik 04 SMP/SMPLB 5. Perikanan Budidaya 16. Keuangan dan Asuransi
6. Orang Tua/Mertua 6. Orang Tua/Mertua 05. Tuna Rungu & Wicara 3. Asma 05 Paket B KODE KOLOM 18 6. Peternakan 17. Jasa Pendidikan
7. Pembantu RUTA 7. Pembantu RUTA 06. Tuna Netra/Cacat Tubuh 4. Masalah Jantung 06 M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & Pertanian Lainnya 18. Jasa Kesehatan
8. Lainnya 8. Lainnya 07. Tuna Netra, Rungu & wicara 5. Diabetes (Kencing Manis) 07 SMA/SMK/SMALB Ijazah Tertinggi yang dimiliki 8. Pertambangan/Penggalian 19. Jasa Kemasyarakatan,
08. Tuna Rungu, wicara & Cacat 6. Cuberculosis (TBC) 08 Paket C 9. Industri Pengolahan Pemerinah dan Perorangan
KODE KOLOM 15 KODE KOLOM 8 Tubuh 7. Stroke 09 M. Aliyah 0. Tidak Punya Ijazah 10. Listrik dan Gas 20. Pemulung
Partisipasi Sekolah Status Perkawinan 09. Tuna Rungu, Wicara, Netra 8. Kanker atau Tumor Ganas 10 Perguruan Tinggi 1. SD/Sederajat 11. Bangunan/Kontruksi 21. Lainnya
0. Tidak/Belum & Cacat Tubuh 9. Lainnya (Gagl Ginjal, 2. SMP/Sederajat
Pernah Sekolah 1. Belum Kawin 10. Cacat Mental, Retaldasi Paru-paru, Flek, dan 3. SMA/Sederajat
sejenisnya)
1. Masih Sekolah 2. Kawin/Nikah 11. Mantan Penderita Gangguan 4. D1/D2/D3
2. Tidak Bersekolah 3. Cerai Hidup Jiwa 5. D4/S1
Lagi 4. Cerai Mati 12. Cacat Fisik dan Mental 6. S2/S3
 PKH
L EKONOMI ANGGOTA KPM PKH
UNTUK ANGGOTA KPM PKH 5 TAHUN KE ATAS

Status
Lapangan
keduduka
Bekerja/membantu bekerja usaha dari
n dalam
selma seminggu yang lalu pekerjaan
pekerjaan
utama
utama

1. Ya,....................Jam
(Isikan
2. Tidak → STOP (Isiskan Kode) KODE)
(19) (20) (21)

L EKONOMI ANGGOTA KELUARGA

KODE KOLOM 20 KODE KOLOM 21
Status Kedudukan dalam Pekerjaan Utama

1. Berusa Sendiri
2. Berusaha dibantu Buruh tidak
14. Transportasi & Pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Berusaha dibantu Buruh
tetap/dibayar
4. Buruh/Karyawan/Pegawai Swasta
5. PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD/Ang
gota Legeslatif
Pemerinah dan Perorangan 6. Pekerja Bebas Pertanian
7. Pekerja Bebas Non Pertanian
8. Pekerja Keluarga Tidak dibayar