FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

NAMA :................................................................................................................
Tanggal lahir :................................................................................................................
Tempat lahir :................................................................................................................
Umur :................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :................................................................................................................
RT/RW :...................Desa......................................Kec.........................................

Status dalam Keluarga :

1. Suami 3. Istri 5. Lain-lain

2. Orang Tua 4. Anak

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang 7. Supir Pribadi/Angkutan

2. Nelayan 8. Tukang Ojek/Becak
3. Petani 9. Pembantu Rumah Tangga
4. Peternak 10. Tidak Bekerja
5. Petambak 11. Lain-lain
6. Buruh Tani/Bangunan

Keterampilan yang dimiliki..........................................................................................................