.............................., ..............................

Kepada
PT ……………………………….
…………………………………….

Dengan hormat
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti / ijin dll sebagai berikut : *)

1. DATA PEGAWAI TAD

1.Nama lengkap : NIP :

2.Pekerjaan/Jabatan :

3.Unit Kerja Penempatan :

Jml Pilih Jml Pilih

2. JENIS CUTI / IJIN yang diajukan JENIS CUTI / IJIN yang diajukan
hari *) hari *)

1.Cuti Tahunan 3 6. Membaptis anak 2

2. Hamil / Melahirkan 90 7. Isteri melahirkan, keguguran kandungan 2

8.Suami/isteri/orang tua/mertua/anak/
3. Menikah 3 2
menantu meninggal dunia

9.Anggota keluarga dalam satu rumah

4. Menikahkan anak 2 1
meninggal dunia

5. Mengkhitankan anak 2 10. Ijin keperluan lainnya :

*) Beri tanda X yang dipilih dan masing-masing tidak dapat digabungkan.

3. RENCANA PELAKSANAAN dan PERSETUJUAN

Tanggal Pelaksanaan Alamat Pelaksanaan . Keterangan

Nomor Telepon / HP :
Dari : ..................................................

s/d : ...................................................

Mengetahui Menyetujui Tanda tangan

Unit Kerja Penempatan : ....................... PT: ……………………. pemohon
Tanggal : .................................................

(.........................................................) (.......................................................) (...................................................)

Catatan :
1.Permohonan butir 2 - 1,2,3,4,5,6,7 (isteri melahirkan) dan 10 diajukan 7 hari kerja sebelum tmt pelaksanaan atau sesegara mungkin.
2.Permohonan diajukan ke Unit Kerja Penempatan untuk diketahui atau ijin meninggalkan pekerjaan
3. Unit Kerja meneruskan ke PPJ Alih Daya melalaui e-mail untuk persetujuan
4. PPJ Alih Daya menerbitkan surat cuti/ijin TAD ybs dikirim ke Unit Kerja penempatan

Jl. Darmawangsa X No.160 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12510

Telp. (021) 7248452, 7256950, 7396514 Fax. (021)7243709, www.puriasri.co.id