No.

Responden[ ][ ][ ]

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Faktor Sosiodemografi dan Pemberian ASI Eksklusif Dengan
Kejadian Stunting Pada Balita Usia 9-24 bulan di Desa Pataruman
Kabupaten Bandung Barat

Tanggal Wawancara : ______________________

Nama Pewawancara : ______________________

Waktu : dari ______ sampai ______

No. Responden [ ][ ][ ]

Identifikasi Keluarga Responden Koding

IKR 1 RW [ ][ ]

IKR 2 RT [ ][ ]

[ ][ ][ ]
IKR 3 No. Responden

IKR 4 Nama Kepala Keluarga

IKR 5 Nama Responden (Ibu)

Tanggal Lahir Responden

IKR 6 [ ] [ ] -[ ][ ] -[ ][ ]
(Ibu)
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTS
Pendidikan Responden 4. Tamat SLTA/MA
IKR 7 [ ]
(Ibu) 5. Diploma: D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2
7. Lainnya:
__________________
 No. Responden[ ][ ][ ]

1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Petani
4. Jasa
IKR 8 5. PNS/TNI/Polri
Pekerjaan Responden 6. Pegawai swasta [ ]
7. Dagang/wiraswast
a
8. Lainnya:
_______________

IKR 9 1. > Rp. 2.800.000,00

Pendapatan Rumah
2. < Rp. 2.800.00,00 [ ]
Tangga per Bulan
IKR 10
Jumlah Anggota Rumah
[ ][ ]
Tangga

IKR 11
Pendapatan per kapita

IB Identitas Balita
IB1
Nama Balita

IB1
Tanggal Lahir Balita

IB1
Umur Balita

IB1 Nama Balita

IB1 Jenis Kelamin Balita

 No. Responden[ ][ ][ ]

A.
ASI Eksklusif
Apakah ibu pernah menyusui?

A1 1. Ya  Lanjut ke A3
2. Tidak  Lanjut ke A2

Mengapa ibu tidak memberikan ASI?

A2 1. ASI tidak keluar 3. Ibu sakit

2. Anak sakit 4. Lainnya……..

Dalam 3 hari pertama setelah lahir, apakah anak ibu diberi minuman / makanan
selain ASI?
A3 1. Ya 3. Tidak tahu/lupa
2. Tidak

Minuman/ makanan apa saja yang diberikan kepada anak dalam 3 hari
Pertama?
A4

Apakah saat ini anak masih diberi ASI ?

A5

Pada usia berapa anak berhenti diberi ASI

A6 Bulan

Pada usia berapa anak mulai menerima makanan/minuman tambahan?

A4 Bulan