PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta Kode Pos 55165 Telp.515868, 515869
EMAIL : kesehatan@jogjakota.go.id,
HOTLINE SMS : 0812270001, HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI RUMAH TANGGA

TAHUN _______

KL. KETERANGAN LOKASI

KL01 No. Urut Puskesmas

KL02 No. Urut Kecamatan

KL03 No.Urut Kelurahan

KL04 No.ID Rumah Tangga

PKRT. PEMBAHARUAN KETERANGAN RUMAH TANGGA

PKRT01 Nama Kepala Rumah Tangga

Umur
PKRT02 Pendidikan 1= Tidak/ belum pernah sekolah
2= SD/MI 5= D2/D3
3= SLTP/MTS 6= D4/S1
4= SLTA/SMK/MA 7= S2/S3
PKRT03 Pekerjaan 1. Tidak bekerja 8. Pelayanan Jasa
2. Ibu rumah tangga 9. Petani
3.TNI/Polri 10. Nelayan
4.PNS 11. Buruh
5. Pegawai BUMN 12. Pensiun
6. Pegawai swasta 95. Lainnya
7. Wiraswasta/ Pedagang 98. Tidak Tahu
PKRT04 Nama Responden Utama
PKRT05 Umur
PKRT06 Pendidikan 1= Tidak/ belum pernah sekolah
2= SD/MI 5= D2/D3
3= SLTP/MTS 6= D4/S1
4= SLTA/SMK/MA 7= S2/S3
PKRT07 Pekerjaan 1. Tidak bekerja 8. Pelayanan Jasa
2. Ibu rumah tangga 9.Petani
3.TNI/Polri 10. Nelayan
4.PNS 11. Buruh
5. Pegawai BUMN 12. Pensiun
6. Pegawai swasta 95. Lainnya
7. Wiraswasta/ Pedagang 98. Tidak Tahu
a. Total [_______] jiwa
b. Balita [_______] jiwa
c. Bayi 0 – 6 bulan [_______] jiwa
d. Bayi 7 – 12 bulan [_______] jiwa
PKRT08 Banyaknya Anggota Rumah Tangga e. Bayi 13 – 59 bulan [_______] jiwa
f. Usia 6 – 12 tahun [_______] jiwa
g. Usia 13 – 17 tahun [_______] jiwa
h. Usia > 18 tahun [_______] jiwa

Hubungan Responden dengan Kepala 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri

PKRT09 2. Istri/Suami 5. Menantu
keluarga
3. Anak kandung 6. lainnya
PKRT10 Jumlah anggota rumah tangga yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK)
PKPD. PEMBAHARUAN KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1. Kader pengumpul data

2. Tgl.Ambil data (ddmmyy)

3. Tanda tangan

PHBS. PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT

KIA. KESEHATAN IBU DAN ANAK
PHBS 01 Apakah keluarga memiliki bayi usia 0-11 bulan? 1. Ya
Jika IYA, apakah ibu bersalin di tolong oleh tenaga 2. Tidak
kesehatan (Dokter, Bidan, Perawat)?
Siapa yang menolong persalinan? 1. Dokter Kandungan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
5. Nakes lainnya.

berat badan lahir (Lihat dokumen Surat Keterangan Lahir) …………. Gram
panjang badan lahir (Lihat dokumen Surat Keterangan Lahir) …………. cm

PHBS 02 Apakah rumah tangga ini memiliki bayi usia 6 bulan ke atas? 1. Ya
2. Tidak
Jika IYA 1. Ya
Apakah bayi [NAMA] saat berusia 0 – 6 pernah diberikan 2. Tidak
makanan atau minuman selain ASI?
Jika IYA 1. 0-7 hari
Pada saat [NAMA] umur berapa, IBU pertama kali mulai 2. 8-28 hari 5. 3-<4 bulan
memberikan minuman (cairan) atau makanan selain ASI? 3. 29 hari-<2 bulan 6. 4-<6 bulan
4. 2-<3 bulan
Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang 1. Susu formula 8. Air kelapa
pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut? 2. Susu non-formula 9. Kopi teh manis
3. Air gula
10.Air putih
4. Madu/Madu+air
5. Air tajin 11.Pisang dihaluskan
6. Bubur tepung 12.Kopi
7. Nasi dihaluskan 13.teh
PHBS 03 Apakah rumah tangga ini memiliki bayi usia 12-59 bln? 1. Ya
2. Tidak
Jika IYA 1.Ya
Apakah bayi [NAMA] dalam 12 bulan terakhir rutin ditimbang di 2.Tidak
posyandu atau melakukan pemantauan pertumbuhan secara
pribadi? (Lihat buku KIA)
Jika Tidak 1.anak sudah besar (≥ 1
Mengapa dalam 12 bulan terakhir [NAMA] tidak melakukan tahun) 6.tidak ada tempat penimbangan
penimbangan atau pemantauan pertumbuhan mandiri secara rutin? 2.anak sudah selesai 7.tempatnya jauh
diimunisasi
3.anak tidak mau ditimbang 8.sibuk/repot
4.bosan jika hanya 9.malas
ditimbang
5.lupa/tidak tahu jadwalnya
KESEHATAN LINGKUNGAN
PHBS 04 Apakah rumah tangga ini memiliki akses terhadap air bersih dan 1. Ya
menggunakan air bersih? Syarat : tidak berbau, tidak berasa, tidak 2. Tidak
berwarna
Apa jenis sumber air utama yang digunakan? [ ] PDAM
[ ] Sumur gali
[ ] Mata air terlindung
[ ] Sumur pompa
[ ] PAH
[ ] sebutkan sumber lainnya
PHBS 05 Apakah seluruh keluarga dengan usia > 5th selalu mencuci tangan 1. Ya
pakai sabun? 2. Tidak
Jika Iya 1. Setiap kali tangan kita 4. Sebelum makan
Sebutkan kapan waktu mencuci tangan? kotor 5. Sebelum memegang makanan
2. Setelah buang air besar dan setelah makan
(Apabila responden salah menyebutkan waktu mencuci tangan dan 3. Sebelum menyusui bayi 6. Setelah menceboki bayi atau
salah mempraktekkan cara mencuci tangan maka responden anak
dikatakan Tidak selalu mencuci tangan)
Praktekkan cara mencuci tangan?
PHBS 06 Apakah rumah tangga ini menggunakan air bersih untuk minum 1. Ya
dan makan? 2. Tidak
Jika IYA [ ] PDAM
Sebutkan sumber air yang digunakan untuk minum dan mengelola [ ] SGL
makanan? [ ] Mata air terlindung
[ ] Sumur pompa
[ ] Penampungan Air Hujan
[ ] air kemasan
PHBS 07 Apakah rumah tangga ini menggunakan jamban sehat? 1. Ya
2. Tidak
 Apa jenis jamban yang digunakan di rumah tangga ini? [ ] Leher angsa
[ ] Cemplung
[ ] lainnya, sebutkan:
Apakah rumah tangga ini memiliki septic tank atau saluran 1. Ya
pembungan lainnya? 2. Tidak
PHBS 08 Apakah rumah tangga ini mengelola limbah cair dengan benar? 1. Ya
2. Tidak
Bagaimana cara pembuangan limbah cair? [ ] menggunakan SPAL
[ ] langsung buang ke tanah
[ ] cara lain, sebutkan:
PHBS 09 Apakah rumah tangga ini melakukan pemilahan sampah? 1. Ya
(organic/anorganic) 2. Tidak
(Observasi tempat pembuangan sampah)
PHBS 10 Apakah rumah tangga ini memberantas jentik nyamuk? 1. Ya
(Obsevasi tempat penampungan air) 2. Tidak
Apakah rumah tangga ini melakukan pemberantasan sarang 1. Ya
nyamuk? (Minimal seminggu sekali) 2. Tidak
Jika IYA [ ] 3M (Menguras, menutup,
Bagaimana pemberantasan dilakukan? mengelola)
(Responden diminta menyebutkan) [ ] 3 M plus (klambunisasi,
ikanisasi, dll)

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

PHBS 11 Apakah rumah tangga ini selalu makan sayur dan buah setiap hari? 1. Ya
(khususnya anggota keluarga >5th) 2. Tidak
Apa sayur dan buah yang dimakan hari ini? Sebutkan...

PHBS 12 Apakah rumah tangga ini selalu melakukan aktivitas fisik 30 menit 1. Ya
setiap hari? (khususnya usia >10th dan untuk anggota keluarga 2. Tidak
sehat)
Apa jenis aktivitas fisik yang rutin dilakukan? Sebutkan....

PHBS 13 Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok di dalam rumah? 1. Ya
2. Tidak
Jika Iya 1....
a. Siapa anggota keluarga yang merokok? 2....
3.....
b. Sudah berapa lama anggota keluarga tersebut merokok? 1....
2....
3....
c. Hubungan [RESPONDEN] dengan anggota keluarga yang 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
merokok? 2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. Lainnya
d. Dimana biasanya anggota keluarga merokok? [ ] Di dalam rumah
[ ] Di luar rumah
[ ] Di tempat lain, sebutkan:

PTM. PENYAKIT TIDAK MENULAR

PTM01 Apakah [RESPONDEN] selalu cek kesehatan secara rutin? 1. Ya
2. Tidak
PTM02 Kapan terakhir cek kesehatan? 1. 1 bulan yang lalu 3. 4-6 bulan yang lalu
2. 2-3 bulan yang lalu 4. 1 tahun yang lalu
PTM03 Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis 1. Ya
hipertensi oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)? 2. Tidak
PTM04 Jika Iya siapa?
PTM05 Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya
PTM06 Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis 1. Ya
diabetes mellitus oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ? 2. Tidak
PTM07 Jika Iya siapa?

PTM08 Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya
PTM09 Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis Stroke 1. Ya
oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ? 2. Tidak
PTM10 Jika Iya siapa?
PTM11 Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya
PTM12 Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis sakit 1. Ya
Jantung oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ? 2. Tidak
PTM13 Jika Iya siapa?

PTM14 Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya
PTM15 Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis 1. Ya
Kanker oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ? 2. Tidak
PTM16 Jika Iya siapa?
PTM17 Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya
PTM18 Jenis kanker 1. Kanker leher rahim 4. Kanker paru
2. Kanker payudara 5. Lainnya.....
3. Kanker prostat
PTM19 Berapa lingkar perut [RESPONDEN] saat diwawancara? …………. cm
(Diukur langsung oleh kader dan pendamping)

PTM20 Berapa Berat badan [RESPONDEN] saat diwawancara? …………. kg

(Diukur langsung oleh kader dan pendamping)

PTM21 Berapa Tinggi Badan [RESPONDEN] saat diwawancara? …………. cm

(Diukur langsung oleh kader dan pendamping)

PTM22 Berapa Indeks Massa Tubuh (IMT) [RESPONDEN] saat ………….

diwawancara? (Kg/m2)

DIS. KETERANGAN DISABILITAS

DIS01 Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki disabilitas 1. Ya

(misal : tuna wicara, tuna daksa, tuna grahita, tuna rungu, tuna 2. Tidak
netra) ?
DIS02 Siapa
Hubungan dengan kepala keluarga? 1. Kepala rumah tangga 4. Anak tiri
DIS03 2. Istri/Suami 5. Menantu
3. Anak kandung 6. lainnya