KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

KUISIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : Fransikus Musi
b. U m u r : 64 Tahun
c. Pendidikan terakhir :SD
d. Pekerjaan pokok : Petani
e. Agama : Katolik
f. Suku bangsa : Timor/ Indonesia
a. Penghasilan sebulan (Rp.)
[Ya] < Rp. 500.000 [_ya__] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. Kona
RT.004. RW.002
Desa/Kelurahan : Besana

1. Data Anggota Keluarga

Hubung
Umur
an Pendidikan
N
Nama Agama terakhir Pekerjaan Kepemilikan
o Keluarg
L P kartu jaminan
a
kesehatan
1. Fransiskus Musi 64 … Katolik Suami SD Petani Ya
2. Antoneta Lasa … 59 katolik Istri SD IRT Ya
..
3. Maria F. Musi 28 katolik Anak SD - Ya

4. Yudith G. Musi 23 katolik Anak SMA Pelajar Ya

5. Tedi F. Musi 15 katolik Anak SMP Pelajar Ya

2. Riwayat Perkawinan
- Status :sah - Jumlah :1 - Lama :30 tahun
II. DATA KESAKITAN: TIDAK ADA
1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan
diagnosa yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat
ke puskesmas.
[___] Penyakit saluran pencernaan [___] TBC [___] Malaria
[___] Penyakit jantung [___] Darah tinggi [___] ISPA
[___] Saluran perkencingan/ginjal [___] Gondok / struma [___] DLL
[___] Penyakit kulit/kelamin [___] DHF / DBD
[___] DM [___] Anemia
1. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan : Tidak Ada

N Umur Peny. Yg Lamanya Berobat

Nama Ket
o Lk Pr Diderita Sakit Sdh blm
1. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .
2. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .
3. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .
4. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .
5. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .
6. …………… …. …. ……… ……… ……… ……… …….
… . . …. … . . .

2. Jika belum berobat alasannya :

[___] Tidak punya waktu / sibuk Lain – lain
.....................................................………………………………………….
[___] Biaya terbatas/tidak ada
[___] Fasilitas kesehatan jauh
3. Jika berobat, kemana :
[___] Fasilitas kesehatan [___] Dukun
[___] Berobat Sendiri/Obat Tradisional [___] Lain-lain

Keterangan ................................................................................................................................

III. DATA KEMATIAN: TIDAK ADA

1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
[___] ya
1. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada tabel ini :
No Umur Tanggal/ Penyebab
Nama
. Lk Pr Tahun kematian
 IV. DATA KIA: TIDAK ADA
A. Riwayat kehamilan : G…… P …. A ….. AH : Khusus bagi keluarga yang ada ibu
hamil
1. Umur kehamilan [___] minggu
2. HPHT : .......................................... TP :..............................................
3. Kontak Pertama kali ke tenaga kesehatan pada umur kehamilan : ………………..

4. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan

[___] ya [___] kali pada umur kehamilan trimester [___] I (0 – < 14
minggu)
[___] II (14 -- < 28 minggu)
[___] III (28 -- > 36 minggu)

[___] bila tidak/belum alasan : a. …………………………………………

b. …………………………………………
c. …………………………………………
Bila ya, ada Kepemilikan buku KIA ibu hamil [___] ya [___] tidak
5. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :
[___] a. tahu, yaitu :
…………………………………………………………………
……………………………………………,,,,,,,,........................
[___] b. belum tahu
6. Riwayat Imunisasi TT bumil
- TT Calon Pengantin [___] Iya [___] Tidak Alasan.....................
- TT1 : Kapan : ........................................................................................................
- TT2 : Kapan : .........................................................................................................
- TT3 : Kapan : .......................................................................................................
- TT4 : Kapan : .......................................................................................................
- TT5 : Kapan : ........................................................................................................
7. Kegunaan imunisasi TT :
[___] a. tahu, yaitu : ……………………………………............................
………………………………………………………
[___] b. belum tahu
8. Pemberian Tablet Fe :
[___] Ya, berapa jumlahnya: 30[___] 60[___] 90[___]
>90[___]
[___] Tidak/Belum, alasannya :
9. Apakah tablet Fe diminum sampai habis ? [___] Ya [___] Tidak
10. Minum Tablet Fe dengan : [___] Air putih [___] Lainnya ………..
11. Apakah Ibu mendapatkan Vit. C dan Kalk ? [___] Ya [___] Tidak
12. Status Gizi ibu hamil :
LILA................ BB Sebelum Hamil ...............BB Saat
ini ...............TB..................Hb..................
Kenaikan Berat Badan : …………….. Kg
13. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu hamil :
Ya [___] Tidak [___]
Kalau ya, sebutkan jenis makanan yang tidak boleh diberikan kepada ibu hamil
a. ………………………………………. b. …………………………………………
c. ………………………………………. d. …………………………........................
Alasan pantang....................................................................
 14. Perencanaan persalinan :
Tempat :
[___] Rumah Sakit [___] Rumah
[___] Puskesmas [___] BPS
Penolong :
[___]Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
15. Identifikasi faktor resiko ibu hamil : (Lihat lampiran)

B. Pertolongan Persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

16. Tempat persalinan :
[___] Rumah Sakit [___] BPS
[___] Puskesmas [___] Rumah,Alasan :
……………………………
17. Penolong persalinan :
[___] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
18. Jenis Persalinan :
[___] Spontan [___] Anjuran/Obat-obatan [___] Persalinan Tindakan (SC, VE,
FE)

19. Jika ditolong oleh dokter/bidan, apakah dilakukan IMD : [___] Ya [___] Tidak
20. Memandikan bayi segera setelah lahir?
[___] Ya
[___] < 6 jam, alasan : ………….
[___] ≥ 6 jam
[___] Tidak
21. Komplikasi pada Ibu : (Lihat lampiran)
22. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir : (Lihat lampiran)

C. Perawatan Nifas : (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

23. Perawatan ibu setelah melahirkan :
[___] Dimandikan/Tatobi :
[___] Air hangat [___] Air panas/mendidih
[___] Dipanggang :
[___] Dekat bara api [___] Jauh dari bara api
24. Perawatan payudara :
[___] Ya,
Caranya : ……………………………….
[___] Tidak, alasan : …………………………..
25. Ibu menyusui bayinya :
[___]Ya
[___]Tidak,Alasan : …………………………..
26. ASI pertama (colostrums) diberikan ?
[___] ya
[___] tidak Alasan : ……………………………………………………………
27. Masalah saat menyusui :
[___]Ya :
[___] Payudara bengkak [___] Puting Susu Lecet
[___] Payudara kemerahan [___] Lain - lain
 [___]Tidak
28. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :
[___] Ada, sebutkan : ……………….
[___] Tidak ada
29. Kunjungan masa nifas :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
30. Waktu kunjungan masa nifas
[___] 6 – 8 jam setelah persalinan [___] 6 hari
[___] 2 minggu setelah persalinan [___] 6 minggu setelah persalinan

31. Pemberian vitamin A 2x 200.000 iu pada ibu nifas :

[___] Ya, waktu : [___] <24 jam
[___] > 24 jam
[___] Tidak, alasan : ……………………………
32. Komplikasi masa nifas : (Lihat lampiran)

D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang
mempunyai neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol

35. Kondisi Tali Pusat :

[___] Sudah puput/terlepas
[___] Belum puput/terlepas :
[___] kering [___] Berdarah [___] Berbau [___] Tanda kemerahan seputar
tali pusat
36. Kunjungan neonatus :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
37. Waktu kunjungan neonatus :
[___] 6 – 48 jam setelah lahir
[___] hari ke 3 – 7 setelah lahir
[___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[___] ya
[___] tidak, alasan : …………………………………………………………
38. Pemberian makanan dini :
[___] Ya , Jenis : ......................................
[___] Tidak
39. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
[___] 2 kali/tahun (Minimal 1 – 5 tahun)
Alasan : ……………………………………………………………….
40. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [___] < 2 thn
[___] 2 thn
[___] > 2 thn
 Alasan :
………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
…...
41. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?
[___] Ya, Sebutkan : ……………………………………………………..
[___] Tidak

A. Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita :

42. Penimbangan :
[___] teratur
[___] tidak teratur
[___] tidak pernah, Alasan : ...............................................................................
43. Tempat penimbangan :
[___] rumah sakit [___] puskesmas [___] posyandu [___] pustu [___] dll
44. Kepemilikan buku KIA
[___] Memiliki
[___] Tidak memiliki
45. Status Gizi (Z Skore) :
Umur [_____] bln, BB lahir [_____] kg, BB saat ini [____] kg, TB[____]
Klasifikasi status gizi :
[___] ……………
[___] …………..
[___] …………..

46. Siapa yang mengasuh anak ? [___] Orang tua kandung

[___] Anggota keluarga lain
[___] Orang tua angkat
47. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit (khusus bagi anak yang mengalami
gang uan kesehatan dan tumbuh kembang )
[___] ya
[___] tidak
48. Kelainan cacad fisik mental yang ditemukan pada anak adalah :

………………………………………………………………………………………………
…………….
49. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat
Lampiran)
50. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)

B. IMUNISASI BAYI/BALITA: TIDAK ADA

N Nama BC DPT, HB, Polio, IPV Campa Ket

o Umu HB G HiB k
 r 0 I II III I II III IV
1
2
3
4
5

C. POLA MAKAN KELUARGA

1. Makanan pokok :
[_ya__] nasi./beras [___] jagung [___] ubi-ubian [___] lain – lain
1. Frekwensi makan dalam sehari
[_ya__] 3 kali [___] 2 kali [___] 1 kali [___] tidak teratur
2. Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga :
[___] nasi + lauk + sayur + buah + susu [___] teratur
[___] nasi + lauk + sayur + buah [___] tidak teratur
[__ya_] nasi + lauk + sayur
[___] nasi + lauk
[___] nasi + sayur
[___] nasi + jagung + ubi
3. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
[_ya__]setiap hari [__] tidak setiap hari
Alasan : karna keluarga selalu makan ikan dan teluar stiap hari.
4. Berapa kali mengkonsumsi protein nabati ( tahu, tempe, kacang)
[___] setiap hari [__ya_] kadang-kadang
Alasan : karna keluarga tidak suka makan tempe setiap hari
Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu
[___] sayur dipotong sebelum dicuci
[_ya__] sayur dicuci baru dipotong

D. DATA KELUARGA BERENCANA: TIDAK ADA

1. Pasangan Usia Subur/PUS (15 -- 49 thn) ? [___] ya [___] tidak
2. Apakah sudah menjadi akseptor ?
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………………………………………
1. Metode yang digunakan :
IUD [___] Susuk [___] Pil [___] MOP/MOW [___]
Kondom [___] Suntikan [___] Metode sederhana, alasan :
…………………………………………………………………………………………………
………….

Sejak kapan :
Keluhan :
Penanganan :
Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
…………………………………………………………………………………………………
………….
E. DATA KESEHATAN REPRODUKSI
 KESPRO REMAJA
1. Menarche : [_ya __] Sudah, umur berapa : 14
[___] Belum
2. Keluhan saat haid :
[___] Ada, sebutkan : ……………………
[_ya__] Tidak ada
3. Sumber informasi pendidikan seks :
[__ya_] Orang tua [__] Guru
[___] Teman sebaya [__ya_] Media massa/cetak/elektronik
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) :
[_ya__] Tahu
[___] Tidak tahu
5. Pengetahuan tentang Infeksi Menular Seksual : [__ya_] Tahu [___] Tidak tahu
6. Keluhan yang pernah/sedang dialami : [_ya__] Keputihan, [___] Rasa gatal, [___] Berbau,
[___] Kesulitan BAK, [___] Lainnya, sebutkan
……………………………………………………..
7. Apakah sudah berobat
Bila ya, berobat kemana: rumah sakit
Bila Tidak, alasan.......................................................................
8. Masalah remaja : [___] KTD [___] Aborsi tidak aman
[___] Konsumsi alkohol [___] Penggunaan obat terlarang
MASA KLIMAKTERIUM: TIDAK ADA
9. Keluhan yang dialami :
[___]
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah,
[___] Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [_yA_] tidak
Bila ya, sudah berapa lama .........................................
keluhan .............................................................

F. DATA KESEHATAN LANSIA ( > 65 THN ): TIDAK ADA

1. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat [___], baik [___]
2. Keluhan – keluhan yang mengganggu lansia :
ya tidak
a. Gangguan pernapasan (sesak napas/batuk) : [___] [___]
b. Gangguan pembuluh darah : [___] [___]
c. Pencernaan (mual, mencret, kontipasi) : [___] [___]
d. Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan) : [___] [___]
e. Gangguan saraf /kesemutan, lumpuh : [___] [___]
f. Gangguan sexual (impoten,keputihan) : [___] [___]
g. Gangguan jiwa : [___] [___]
 3. Bila sakit berobat ke :
……………………………………………………………………………………..
4. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari
Dibantu sepenuhnya [___], sebagian [___], tanpa bantuan [___]

G. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

1. Sumber air minum keluarga
[_ya__] PAM / sumur bor [___] SPT dalam / dangkal
[___] Sumur gali [___] permanen [___] darurat
[___] Mata air
[___] Terlindung [___] tidak terlindung
Lain-lain, sebutkan .......................................................................................................
Bila sumur gali/SPT dalam/dangkal, jarak sumur dengan WC :
< 5 m [___] 6 – 9 m [___] 10 m/lebih [___]
1. Keadaan air minum : [__ya_] jernih, [___] keruh, [___] Berbau
tidak berasa [___]

3. Jamban keluarga, [_ya__] ada, [___] tidak ada

4. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa[__ya_], plengsengan terbuka [___]
Plengsengan Tertutup, [___], Cemplung terbuka [___], Cemplung tertutup
[___]
Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………………………………..
Keadaan : Ventilasi
[___] kotor, [___] ada
[_ya__] bersih [___] tidak ada
1. Jika “tidak ada” BAB dimana ?
[___] WC umum, [__ya_] numpang tetangga, [___] sembarang tempat
2. Halaman rumah/kintal
a. Pemanfaatan halaman/kintal
[__ya_] dimanfaatkan, [___] tidak dimanfaatkan
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
[__ya_] bunga/tanaman hias, [___] tanaman obat
[___] sayur-sayuran/sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
[_ya__] bersih, [___] kurang bersih, [___] kotor/tidak bersih
d. Jenis bangunan
[_ya__] permanen, [___] semi permanen, [___] darurat
e. Jenis lantai : [___] tegel/keramik, [_ya__] semen, [___] tanah
f. Bila tanah : [_ya__] kering, [___] lembab, [___] basah
g. Ventilasi : [_ya__] Baik [___] Cukup [___] Kurang
h. Jendela : [_ya__] ada, [___] tidak ada
i. Pencahayaan :
Siang hari : [__ya_] Baik, [___] cukup [___] kurang
j. Status kepemilikan rumah :
[_ya__] rumah sendiri [___] kontrak/sewa [___] numpang [___] dinas

H. KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Pengambil keputusan terhadap masalah kesehatan keluarga adalah :
[___] KK / ayah [___] Ibu / istri
 [___] Anak-anak / anak sulung [___] anggota keluarga lainnya
[_ya__] keputusan bersama

I. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

1. Status dalam masyarakat :
[___] Aparat desa
[___] Toma agama
[___] Toma
[___] Dukun bayi
[___] Kader
[_ya__] Anggota masyarakat
2. Keikutsertaan dalam organisasi masyarakat :
[_ya__] Aktif
[___] Tidak Aktif
3. Jika aktif, jenis organisasi yang diikuti terdiri dari :
[_ya__] Kerohanian
[___] Sosial masyarakat (karang taruna dll)
[___] Politik

J. PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG COVID-19

1.Apakah itu covid-19
[___] Penyakit menular yang sering ada
[___] Penyakit tidak menular yang sudah ada sejak dulu
[__ya_] Penyakit menular yang disebabkan corona virus yang muncul Tahun 2019
[___] penyakit menular yang dulu pernah ada dan muncul lagi sekarang

2.Gejala umum covid-19 adalah

[___] Demam tinggi, batuk, pilek
[_ya__] Demam, batuk kering, sesak napas
[___] Demam, hidung tersumbat, pilek
[___] Batuk pilek, sesak nafas, diare

3.Cara penularan covid-19 (jawaban bisa lebih dari 1)

[_ya__] Melalui kontak fisik dengan penderita
[ya___] Melalui kontak langsung dengan droplet penderita
[_ya__] menyentuh permukaan yang terkontaminasi virus corona
[___] Duduk tanpa jarak dengan penderita

4.Siapa saja yang dapat menularkan covid-19

[___] Orang tanpa gejala dan Terkonfirmasi Positif Covid-19
[___] Orang Terkonfirmasi Positif Covid-19
[_ya__] Orang tanpa gejala dengan Rapid test positif dan pernah kontak dengan yang positif
Covid-19
[___] Orang yang baru datng dari daerah zona merah dan Rapid Test +

5.Pencegahan covid-19 antara lain (jawaban boleh lebih dari 1)

[_ya__] Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir secara rutin
[ya___] Tutup mulut dan hidung saat batuk atau bersin dengan siku bagian dalam
 [_ya__] Hindari kontak langsung dengan siapapun yang menunjukkan gejala seperti demam
dan batuk kering
[_ya__] Menjaga jarak1-2 meter dengan orang lain saat antri di tempat uum

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. Screen shoot VIDEO CALL dengan Responden

2. Foto2 yang berhub dengan kegiatan praktik online selama pengkajian-evaluasi
3. Leaflet
4. Contoh Banner
5. Poster
6. Dll